سازماندهی اورژانس ها و تعیین درجات فوریت ها

پرسنل اورژانس با بیمارانیکه با درد قفسه سینه به بخش اورژانس مراجعه می کنند مواجه هستند بیشتر این بیماران مشکل قلبی ندارند در بین آن هایی که دردشان منشا قلبی دارد نیز تعدادی هستند که در معرض خطر کمی قرار دارند همچنین بیشتر بیمارانی که در معرض خطر زیاید قرار دارند هیچ گونه یافت الکتروکاردیو گرافیک یا بالینی تشخیصی در هنگام مراجعه ندارند. و گرفتن تاریخچه و معاینه بالینی برای تشخیص در این گونه بیماران ابزار های ناقصی هستند. بیماران مبتلا به سندریم کر ونری حاد معمولا اولین بار در بخش اورژانس مورد معاینه قرار می گیرند . از بین اینبیماران تقریبا 15 درصد به انفارکتوس حاد میوکارد دچار شده اند و 30 درصد آنژین صدری ناپایدار دارند میزان مرگ و میر آنژین صدری نا پایدار و انفارکتوس حاد میوکارد در 6 ماه اول بعد از شروع علائم به ترتیب 5 تا 10 % و 10% است . بیش از نیمی از تشخیص های انفارکتوس حاد میوکارد و آنژین صدری ناپایدار در امریکا نادرست بوده است که این امر موجب به بستری غیر ضروری با صرف هزینه ای بالغ بر 8 تا 12 میلیون دلار در سال می گردد. تشخیص سریع و دقیق کاهش خون رسانی به میو کارد و تشخیص انفارکتوس میوکارد بسیار حیاتی است زیرا درمان سریع با ترموبولیتیک ، هپارین ، عوامل ضد پلاکت و اقداماتی نظیر آنژویوپلاستی و گذاشتن استنت می تواند میوکارد را از خطری تهدید میکند و شدت بیماری و مرگ و میر آن را کاهش دهد. سیستم کنونی ارزیابی بیمارانی که با درد حاد در سینه به بخش اورژانس مراجعه می کنند غیر موثر بوده و دارای بهره وری نامناسبی می باشد. هر گونه تدبیری که منجر به حذف عیوب سیستم ارزیابی بدون لطمه زدن به ایمنی بیماران گردد می تواند موجب کاهش اضطراب بیماران و کاهش نگرانی در مورد منفی کاذب گردد. دسته بندی سریع این بیماران جهت شروع استراتژی های درماین منماسب در بهبود پیش آگهی آنها بسیار ضروری است. در حقیقت هدف از درجه بندی اورژانس های قلبی یا تراژ ، پیشگیری از پذیرش غیر ضروری بیماران و مهمتر از آن پیشگیری از ترخیص بیمارانی است که واقعا مبتلا به مشکلات قلب و عروق هستند اما مشکلشان تشخیص داده ندشده است . زیرا در این بیناراان میزان مرگ و میر 2 برابر بیمارانی است که مشکلشان تشخیص داده شده و بستری شده اند. مشکل اصلی حساسیت و ویژگی ابزار های در دسترس برای طبقه بندی این بیماران است. هر چه حساسیت ابزرا بالاتر باشد از نتایج منفی کاذب کاسته خواهد شد. و بالا بودن ویژگی ابزار منجر به کاهش تعداد موارد بستری غیر ضروری می گردد.نقاط ضعف و قدرت روش های تشخیصی برای ارزیابی بیمارانی که با درد حاد سینه به بخش اورژانس مراجعه می کنند:درد:دسته بندی براون والد از آنژین صدری نا پایدار به خوبی نشاندهده ارتباط مستقیم پیش آگاهی بیمار با شدت درد قلبی می باشد. با پیش آگاهی بیمار در بیمارستان دارد پیش آگاهی بیماارن مبتلا به آنژین صدری که کلاس 1و2 نسبتا خوب است و مرگ و میر در آنها فقط 4% است. اما در بیماران آنژین صدری کلاس 3 میران مرگ و میر 11% است. الکتروکادیوگرافی : نوار قلب یکی از ابزار های تشخیصی است که اگر در آن ST elevation دیده شود احتمال آنفارکتوس حاد میوکارد زیاد است. البته یافته های غیر طبیعی الکتروکادریوگرام که در آنژین صدری دیده می شود بسیار متنوع هستند. کرانتین کیناز ck-MB: زمانی که نوار قلب نتواند اطلاعات تشخیصی بدست دهد اندازه گیری این آنزیم مورد استفاده می باشد. اما مورد مثبت کاذب که توسط این تست به دست می آید بسیار بالا می باشد علاوه بر این CK-MB در بیماارن آنژین صدری ناپایدار حدود 3 درصد بالا می رود. ارزش پیش بینی موارد منفی این مارکر پس از 7 تا 8 ساعت به 95% می رسد. مارکر های تولید ترومبین: این مارکرها در ساعت اولیه که بیمار به اورژانس مراجعه کرده است نمی تواند معیار های مناسبی برای درجه بندی بیماران دارای درد سینه باشند حتی میزان این مارکرها در بیماران انفارکتوس حاد میوکارد پایین تر است. تروپونین ها : تروپونین ها گروهی از پروتئین های تنظیم کننده انقباض عضلات مختلط هستند که دارای ایزوفورم های عضله قلب می باشند و بعد از آسیب به میوکاردیوم در سرم افزایش می یابند اخیرا مشخص شده است که تروپونین T و I در تعین آسیب های میوکارد بر CK-MB ترجیح دارد به طور موثر تری می توانند وقایع آتی بیماران مبتلا به مشکلات حاد عروق کرونر را نشان دهنده باشند . پیش آگاهی چهار هفته و شش هفته بیماران آنژین صدری ناپایدار که تروپونین آنها مثبت است و تفاوتی بابیماران دچار آنفارکتوس حاد میوکارد ندارد. همچنین بیمارانی که تروپوینین در سرم آنها قابل اندازه گیری نبوده است در معرض خطر بسیار کمی مخصوصا در روزهای اول قرار دارد. میوگلوبین : میوگلوبین مارکر خوب برای آنفارکتوس حاد میوکارد در همان 4 تا 6 ساعت اولیه بروز آنفارکتوس است. از طریق اندازه گیری میوگلوبین می توان آنفارکتوس حاد میوکارد با 89% قاطعیت 5/5 ساعت بعد از شروع علائم رد کرد حساسیت میوگلوبین برای تشخیص آنفارکتوس در بیمارانی که رد 24 ساعت اول مارجعه کردهاند 100% است اگر چه میوگلوبین یک مارکز اختصاصی برای آسیب بافت قلب نیست اما ترکیب این تست با تروپونین می تواند سریعترین و بهترین نتیجه را نشان دهد. بخاطر بالا بودن ارزش پیش بینی موارد منفی میوگلوبین این مارکز می تواند ملاک خوبی جهت تصمیم گیری برای ترخیص بیمارانی باشد که رد 24 ساعت اولیه بعد از شروه درد مراجعه کرده اند. استرس اکوکاردیوگرافی : با کمک دستگاه بیماران STABLE که با درد سینه غیر تیپیک به بخش اورژانس مراجعه کرده اند اگر سایر روش های تشخیصی مثل نوار قلب و آنزیم های طبیعی باشند و ارگ استرس اکوکاردیوگرافی بینار طبیعی باشد می توان با اطمینان و بدون انجام مقدمات تشخیصی دیگری را ترخیص نمود تصویر برداری پرفیوژن میوکارد:استفاده از این ابزرا ها در همان ساعات اولیه مراجعه بیماران می توان نقشی کلیدی در دسته بندی بیماران داشته باشد. حساسیت این روش بر طبق مطالعه انجام شده بر روی تعدادی از بیماران بخش اورژانس 100% و ویژگی آن 78% بوده است. بحث و نتجه گیری: با توه به نایج مطالعاتی که ذکر شد هیچکدام از روشهای بررسی به تنهایی برای دسته بندی بیماران مناسب نیستند و بایستی ترکیبی از این روشها را به کار گرفته توصیه میشود که در ابتدا نوار قلب گرفته شود اگر نوار قلب یافته هایی دال بر آنفارکتوس حاد میوکارد داشته لازم است که بیمار حتما در بخش مراقبت های ویژه بستری گردد در بیمارانی که نوار قلب آنا دلایلی مبنی بر آنفارکتوس ندارد یا اینکه موج T منفی دارد بایستی از مارکرهای قلبی کمک گرفت اگر هنوز از شروع علائم بیش از 6 ساعت نگذاشته باشد بهترین مارکز تعیین کننده میوگلوبین است در غیر این صورت تروپونین مناسب تر است اگر میوگلوبین منفی بود تست را 2 ساعت بعد تکرار کرده و در صورت منفی بودن مجدد، می توان بیمار را در دست بیماران کم خطر از نظر آنفارکتوس در نظر گرفت ، اگر جواب میوگلوبین مثبت بود(درنوبت اول یا دوم ) بیمار بایستی از نظر صدمات سیستم اسکلتی عضلانی و نارسایی کلیوی که هر دو از عوامل افزایش میوگلوبین هستند بررسی شود پس از رد کردن دو علت فوق تروپونین را حداقل 6 ساعت بعد از شروه علائم باید چک کرد اگر منفی شد بیمار در دسته بیماران کم خطر از نظر آنفارکتوس حاد میوکارد قرار می گیرد. در بیمارانی که بیش از 6 ساعت از شروع علائم گذشته است توپونین را چک کرده اگر مثبت بود.( بیش از 1/5 میکروگرم در لیتر )باید بیمار را با تشخیص آنفارکتوس بستری نمود. اگر تروپونین بین 1 تا 1/5 درصد میکروگرم در لیتر بود آزمایش ار 4 ساعت بعد باید تکرار کنیم . اگر نتیجه مثبت شد که بیمار با تشخیص آنفارکتوس بستری می شود اگر نتیجه تروپونین در بار دوم یا اول کمتر از 1 میکروگرم در لیتر بود بیمار باید در گروه کم خطر قرار گیرد ارگ نتیجه آزمایش تروپونین منفی باشد بیمار را می توان با اطمینان بالایی ترخیص نمود. این دسته بندی در حقیقت یک الگورتیم محسوب میشود الگوریتم ها از این جهت اهمیت دارند که به کمک آنها می توان تشخیص و درمان بیماران را انجام داد. در آینده تکنولوژی های جدید، تشخیص دقیق تر این گونه بیماران را در همان لحظات اولیه بروز مشکل امکان پذیرخواهد ساخت.