اختلال اضطراب جدایی؛ ملاک های تشخیص، علل، شیوع و درمان مقدمه

اختلال اضطراب جدایی یکی از اختلالات اضطرابی است که با ترس یا اضطراب شدید و نامتناسب درباره جدا شدن از افراد دلبستگی محور، معمولا والدین، همسر یا سایر افراد بسیار مهم زندگی، مشخص می شود. برخلاف تصور رایج، این اختلال فقط مخصوص کودکان نیست و می تواند در نوجوانی و بزرگسالی نیز وجود داشته باشد. DSM-5 و DSM-5-TR با انتقال این اختلال به گروه اختلالات اضطرابی، به صراحت امکان تشخیص آن را در بزرگسالان نیز به رسمیت شناخته اند.

تفاوت اصلی میان اضطراب جدایی طبیعی و اختلال اضطراب جدایی در شدت، تداوم، نامتناسب بودن با مرحله رشدی و ایجاد اختلال قابل توجه در عملکرداست. برای مثال، اضطراب یک کودک خردسال هنگام جدا شدن از مادر می تواند بخشی طبیعی از رشد باشد؛ اما اگر ترس از جدایی شدید، پایدار و مختل کننده شود، ممکن است یک اختلال بالینی مطرح باشد. DSM نیز تاکید می کند که معیارهای تشخیصی باید توسط متخصص و با در نظر گرفتن مرحله رشدی فرد ارزیابی شوند.

ملاک های تشخیصی و علائم

بر اساس DSM-5-TR، ویژگی اصلی اختلال، ترس یا اضطراب شدید و نامتناسب درباره جدایی از افراد دلبستگی است.

برای تشخیص، دست کم سه مورد از علائم زیر باید وجود داشته باشد:

1. ناراحتی شدید و مکرر هنگام پیش بینی یا تجربه جدایی از خانه یا افراد دلبستگی

2. نگرانی مداوم درباره از دست دادن افراد دلبستگی یا آسیب دیدن آنها، مانند بیماری، حادثه یا مرگ

3. نگرانی مداوم درباره وقوع اتفاقی که باعث جدایی از فرد دلبستگی شود

4. بی میلی یا امتناع مداوم از بیرون رفتن از خانه، رفتن به مدرسه، محل کار یا مکان دیگری به دلیل ترس از جدایی

5. ترس یا بی میلی مداوم نسبت به تنها ماندن یا بدون حضور فرد دلبستگی بودن

6. بی میلی یا امتناع از خوابیدن خارج از خانه یا خوابیدن بدون حضور فرد دلبستگی

7. کابوس های مکرر درباره موضوع جدایی

8. شکایت های جسمانی مکرر مانند سردرد، تهوع، دل درد یا استفراغ هنگام جدایی یا زمانی که جدایی پیش بینی می شود.

در کودکان، این علائم ممکن است به شکل نرفتن به مدرسه، چسبیدن شدید به والدین، خوابیدن کنار والدین یا امتناع از ماندن نزد دیگران دیده شود.

در بزرگسالان ممکن است شکل متفاوتی داشته باشد؛ برای مثال فرد ممکن است دائما نگران سلامت همسر خود باشد، از تنها ماندن در خانه بترسد، بدون شریک عاطفی نتواند سفر کند یا به دلیل ترس از جدایی از یک رابطه ناسالم خارج نشود.

در کودکان و نوجوانان، این الگو باید حداقل چهار هفتهوجود داشته باشد و در بزرگسالان معمولا حداقل شش ماه استمرار داشته باشد تا معیار زمانی تشخیص برآورده شود.

همچنین علائم باید موجب ناراحتی قابل توجه یا اختلال در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، شغلی یا سایر حوزه های مهم زندگی شوند.

تشخیص افتراقی

اضطراب جدایی باید از چند وضعیت دیگر متمایز شود.

در اختلال اضطراب فراگیر نگرانی فرد معمولا موضوعات متعدد زندگی را در بر می گیرد، در حالی که در اضطراب جدایی محور اصلی نگرانی، جدا شدن از فرد دلبستگی است.

در اختلال اضطراب اجتماعی ترس عمدتا درباره ارزیابی منفی دیگران است؛ در اضطراب جدایی، ترس اصلی از دور شدن از فرد دلبستگی یا آسیب دیدن اوست.

در اختلال پانیک ترس از حمله وحشت زدگی و پیامدهای آن محور اصلی است.

همچنین در کودکان باید مشخص شود که رفتار کودک صرفا بخشی از مرحله طبیعی رشد نیست.

وجود بیماری های جسمانی، مشکلات خانوادگی، سوگ و تغییرات عمده زندگی نیز باید در ارزیابی بالینی مورد توجه قرار گیرند.

شیوع

شیوع: اضطراب جدایی یکی از شایع ترین اختلالات اضطرابی دوران کودکی است و در کودکان کم سن وسال برجستگی بیشتری دارد. در بزرگسالی نیز رخ می دهد. تفاوت جنسیتی آن معمولا شدید نیست و برخی مطالعات شیوع بالاتر را در دختران و زنان گزارش کرده اند، اما اختلاف نتایج به اندازه ای نیست که بتوان یک نسبت ثابت برای زنان و مردان اعلام کرد.

شیوع در ایران

در ایران، داده های قابل توجهی درباره اضطراب جدایی کودکان و نوجوانان وجود دارد، اما یک برآورد ملی جدید و اختصاصی بر اساسDSM-5-TR برای تمام سنین در دسترس نیست.

یک مطالعه ملی در ۲۹٬۶۹۹ کودک و نوجوان ایرانی شیوع اضطراب جدایی را ۵٫۳ درصد گزارش کرد و بیشترین شیوع در گروه سنی ۶ تا ۹ سال مشاهده شد. همچنین حدود ۶۵٫۳ درصد افراد مبتلا، دست کم یک اختلال روان پزشکی همزمان داشتند.

مطالعات منطقه ای نیز ارقام متفاوتی گزارش کرده اند؛ برای مثال در استان سمنان شیوع اضطراب جدایی ۶٫۴ درصد و در مطالعه ای در همدان ۱٫۱ درصد گزارش شده است. این تفاوت نشان می دهد که نمی توان یک عدد واحد را به عنوان شیوع کل ایران در نظر گرفت.

عوامل ژنتیکی

اضطراب جدایی مانند بیشتر اختلالات اضطرابی، یک علت ژنتیکی منفرد ندارد.

مطالعات خانوادگی و ژنتیکی نشان می دهند که برخی افراد به صورت ارثی نسبت به اضطراب، حساسیت به تهدید و واکنش شدید به استرس آسیب پذیرتر هستند. این آسیب پذیری می تواند احتمال بروز اضطراب جدایی را افزایش دهد، اما داشتن والد مضطرب به معنای قطعی بودن ابتلای کودک نیست.

مدل امروزی بیشتر بر تعامل ژن و محیط تاکید دارد؛ یعنی ویژگی های ژنتیکی فرد می توانند در کنار تجربه های زندگی، سبک فرزندپروری و شرایط محیطی، خطر ابتلا را افزایش دهند.

عوامل نوروساینس

در اضطراب جدایی، سیستم های مغزی مربوط به تشخیص تهدید، دلبستگی، تنظیم هیجان و پاسخ به استرس اهمیت دارند.

آمیگدال یکی از ساختارهای مهم در پردازش تهدید است و ارتباط آن با شبکه های پیش پیشانی در تنظیم پاسخ های اضطرابی اهمیت دارد. در کودکان، سیستم تنظیم هیجان هنوز در حال رشد است و به همین دلیل توانایی مدیریت اضطراب ممکن است کمتر از بزرگسالان باشد.

سیستم های انتقال دهنده عصبی مانند گابا، سروتونین و نورآدرنالیننیز در تنظیم اضطراب نقش دارند. با این حال، اضطراب جدایی را نمی توان به «کمبود یک ماده شیمیایی در مغز» تقلیل داد.

عوامل هورمونی و فیزیولوژیک

سیستم هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال و هورمون کورتیزول در پاسخ بدن به استرس نقش مهمی دارند. در افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی ممکن است تنظیم سیستم پاسخ به استرس متفاوت باشد.

با این حال، برای اضطراب جدایی شواهدی وجود ندارد که بتوان یک اختلال هورمونی مشخص را علت مستقیم آن دانست.

بنابراین برخلاف برخی اختلالات که ارتباط هورمونی بسیار مشخصی دارند، در اضطراب جدایی عوامل هورمونی بیشتر به عنوان بخشی از سیستم زیستی پاسخ به استرس مورد توجه قرار می گیرند.

عوامل محیطی و دوران کودکی

محیط خانوادگی می تواند نقش مهمی در شکل گیری و تداوم اضطراب جدایی داشته باشد.

عواملی مانند:

· از دست دادن یکی از والدین

· بیماری جدی یکی از اعضای خانواده

· طلاق یا تعارض شدید والدین

· جابه جایی و تغییر محیط زندگی

· تجربه های تروماتیک

· مدرسه هراسی

· مراقبت بیش از حد والدین

· کنترل شدید کودک

· اضطراب والدین

· عدم ثبات در محیط خانواده

می توانند خطر اضطراب جدایی را افزایش دهند.

یکی از مکانیسم های مهم، یادگیری اضطراب است. کودکی که دائما پیام هایی مانند «تنها نمان»، «ممکن است اتفاق بدی بیفتد» یا «بدون من نمی توانی» دریافت می کند، ممکن است به تدریج جدایی را به عنوان یک موقعیت خطرناک یاد بگیرد.

از طرف دیگر، والدینی که خودشان اضطراب بالایی دارند ممکن است ناخواسته رفتارهای اجتنابی کودک را تقویت کنند؛ برای مثال هر بار که کودک از رفتن به مدرسه می ترسد، اجازه دهند در خانه بماند. این رفتار در کوتاه مدت اضطراب کودک را کم می کند، اما در بلندمدت ترس را تقویت می کند.

طرحواره ها

از منظر طرحواره درمانی، برخی الگوهای عمیق می توانند با اضطراب جدایی ارتباط داشته باشند.

طرحواره رهاشدگی و بی ثباتی از مهم ترین مفاهیمی است که ممکن است در فرد مبتلا دیده شود. فرد ممکن است باور عمیقی داشته باشد که افراد مهم زندگی او بالاخره او را ترک خواهند کرد.

طرحواره های آسیب پذیری نسبت به خطر، وابستگی و بی کفایتینیز ممکن است در بعضی افراد نقش داشته باشند.

با این حال، باید مرز میان نظریه و معیار تشخیصی را حفظ کرد: طرحواره ها جزء ملاک های DSM-5-TR نیستند و علت قطعی اضطراب جدایی محسوب نمی شوند. آنها بیشتر برای درک الگوهای شناختی و طراحی برخی مداخلات روان درمانی استفاده می شوند.

درمان های موثر

درمان شناختی رفتاری

درمان شناختی رفتاری یاCBT مهم ترین درمان روان شناختی مبتنی بر شواهد برای اضطراب جدایی است. راهبردهای آن معمولا شامل آموزش درباره اضطراب، شناسایی افکار ترسناک، مواجهه تدریجی با موقعیت های جدایی و کاهش رفتارهای اجتنابی است. راهنماهای تخصصی نیز CBT را درمان خط اول روان شناختی برای اختلالات اضطرابی از جمله اضطراب جدایی می دانند.

در کودکان، مشارکت والدین اهمیت ویژه ای دارد. والد باید یاد بگیرد چگونه به کودک اطمینان بخشی افراطی ندهد و در عین حمایت، رفتارهای اجتنابی را تقویت نکند.

مواجهه تدریجی

مواجهه یکی از قدرتمندترین بخش های CBT است.

برای مثال، کودک ممکن است ابتدا چند دقیقه بدون والد در اتاق بماند، سپس مدت جدایی افزایش پیدا کند و در نهایت به موقعیت هایی مانند مدرسه رفتن برسد.

هدف این نیست که اضطراب را به زور از بین ببریم؛ بلکه مغز یاد می گیرد که جدایی الزاما به معنای وقوع فاجعه نیست.

داروهای مناسب

در موارد خفیف، معمولا روان درمانی و مداخلات رفتاری اولویت دارند.

در موارد متوسط تا شدید یا زمانی که پاسخ به CBT ناکافی است، دارو ممکن است توسط روان پزشک مورد استفاده قرار گیرد. داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین یا SSRIها از مهم ترین گزینه های دارویی دارای شواهد هستند. راهنماهای تخصصی استفاده از SSRIها را در موارد مناسب توصیه می کنند.

داروهایی مانند سرترالین، فلوکستین یا اس سیتالوپرامممکن است بسته به سن، شدت علائم و شرایط فرد مورد توجه قرار گیرند، اما انتخاب دارو و مقدار آن باید توسط روان پزشک انجام شود.

در کودکان، درمان دارویی باید با دقت بیشتری انجام شود و معمولا در کنار ارزیابی دقیق روان پزشکی و مداخلات روان شناختی قرار می گیرد.

شواهد نشان می دهند در برخی کودکان و نوجوانان مبتلا به اضطراب، ترکیب CBT وSSRI می تواند از هرکدام به تنهایی موثرتر باشد.

تاثیر بر زندگی تحصیلی

اضطراب جدایی می تواند مستقیما عملکرد تحصیلی را مختل کند.

کودک ممکن است:

· از رفتن به مدرسه امتناع کند

· صبح ها دچار دل درد یا تهوع شود

· دائما نگران والدین خود باشد

· در کلاس تمرکز نداشته باشد

· مرتب با والدین تماس بگیرد

· در اردوها و برنامه های خارج از مدرسه شرکت نکند

در موارد شدید، مدرسه گریزی می تواند به کاهش عملکرد تحصیلی و مشکلات اجتماعی منجر شود.

اگر اختلال درمان نشود، اضطراب ممکن است به تدریج به سایر حوزه های زندگی نیز گسترش پیدا کند.

تاثیر بر زندگی شغلی و بزرگسالی

در بزرگسالان، اضطراب جدایی می تواند به شکل وابستگی شدید به همسر یا خانواده ظاهر شود.

فرد ممکن است از سفر کاری، ماموریت، زندگی مستقل یا حتی ماندن چند ساعت در خانه بدون شریک عاطفی اجتناب کند.

در محیط کار نیز نگرانی درباره خانواده ممکن است باعث کاهش تمرکز، تماس های مکرر با اعضای خانواده و اجتناب از فرصت های شغلی شود.

به همین دلیل، اختلال اضطراب جدایی در بزرگسالان نیز می تواند پیامدهای جدی شغلی داشته باشد.

تاثیر بر روابط عاطفی و ازدواج

در روابط عاطفی، اضطراب جدایی می تواند باعث وابستگی شدید، ترس از ترک شدن، نیاز دائمی به اطمینان گرفتن و حساسیت بالا نسبت به فاصله گرفتن شریک عاطفی شود.

فرد ممکن است پیام دیرهنگام همسر را به معنای «دیگر دوستم ندارد» یا «می خواهد من را ترک کند» تفسیر کند.

این وضعیت می تواند چرخه ای ایجاد کند که در آن فرد مرتب درخواست اطمینان می کند و شریک عاطفی نیز به مرور احساس فشار می کند.

در موارد شدید، فرد ممکن است صرفا به دلیل ترس از تنها شدن در یک رابطه ناسالم باقی بماند.

با این حال، وجود اضطراب جدایی به معنای ناتوانی در ازدواج نیست. درمان مناسب، به ویژه CBT و اصلاح الگوهای وابستگی و اجتناب، می تواند کیفیت روابط را بهبود دهد.

همبودی با سایر اختلالات

اضطراب جدایی اغلب به صورت منفرد وجود ندارد. در پژوهش ملی ایران، حدود ۶۵٫۳ درصد افراد مبتلا، دست کم یک اختلال روان پزشکی دیگر نیز داشتند.

همراهی با اختلالاتی مانند فوبیای خاص، اضطراب اجتماعی، اختلال اضطراب فراگیر، اختلال پانیک و اختلالات خلقی اهمیت بالینی دارد.

بنابراین ارزیابی فرد نباید صرفا روی اضطراب جدایی متمرکز شود.

جمع بندی

اختلال اضطراب جدایی یک اختلال واقعی و قابل درمان است که برخلاف تصور رایج، فقط مخصوص کودکان نیست و می تواند تا بزرگسالی ادامه پیدا کند.

ویژگی اصلی آن ترس یا اضطراب شدید و نامتناسب درباره جدایی از افراد دلبستگی است که با اجتناب، نگرانی درباره آسیب دیدن فرد مهم، ترس از تنها ماندن، امتناع از مدرسه یا کار، مشکلات خواب و گاهی علائم جسمانی همراه می شود.

در ایران، یک مطالعه ملی روی نزدیک به ۳۰ هزار کودک و نوجوان، شیوع ۵٫۳ درصدی را گزارش کرده است؛ با این حال، داده ملی اختصاصی برای تمام گروه های سنی و بر اساس DSM-5-TR همچنان محدود است.

از نظر علت شناسی، اضطراب جدایی حاصل تعامل ژنتیک، سیستم های مغزی مرتبط با تهدید و دلبستگی، پاسخ به استرس، تجربه های دوران رشد و عوامل محیطیاست. طرحواره های مرتبط با رهاشدگی و آسیب پذیری ممکن است در برخی افراد نقش داشته باشند، اما جزء معیارهای رسمی DSM نیستند.

از نظر درمان، CBT و مواجهه تدریجی مهم ترین درمان های روان شناختی هستند. در موارد متوسط تا شدید، یا زمانی که روان درمانی به تنهایی کافی نیست، داروهای ضداضطراب از گروه SSRI می توانند با نظر روان پزشک مورد استفاده قرار گیرند. شواهد موجود نشان می دهد که در برخی کودکان و نوجوانان، ترکیب CBT و SSRI می تواند اثربخشی بیشتری داشته باشد.

درمان زودهنگام اهمیت زیادی دارد؛ زیرا اضطراب جدایی درمان نشده می تواند از مدرسه و روابط خانوادگی شروع شود و در صورت تداوم، به وابستگی شدید، اجتناب اجتماعی و مشکلات عاطفی و شغلی در بزرگسالی منجر شود.

منابع کلیدی

· American Psychiatric Association. DSM-5-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

· American Psychiatric Association. منابع رسمیDSM-5-TR و ابزار سنجش شدت اضطراب جدایی.

· Zarafshan H, Mohammadi MR, Salmanian M. Prevalence of Anxiety Disorders among Children and Adolescents in Iran: A Systematic Review.

· Prevalence, Comorbidity and Predictor of Separation Anxiety Disorder in Children and Adolescents؛ مطالعه ملی ایران با ۲۹٬۶۹۹ شرکت کننده.

· WFSBP. Guidelines for Treatment of Anxiety Disorders.

· American Academy of Child and Adolescent Psychiatry؛ راهنماهای درمان اختلالات اضطرابی کودکان و نوجوانان.