اختلال افسردگی پایدار؛ دیستیمیا

اختلال افسردگی پایدار؛ دیستیمیا، ملاک های تشخیص، علل و درمان

اختلال افسردگی پایدار یکی از اختلالات طیف افسردگی است که ویژگی اصلی آن خلق افسرده و علائم افسردگی به شکل مزمن و طولانی مدت است. در گذشته اصطلاح «دیستیمیا» برای این وضعیت بسیار رایج بود، اما در DSM-5 و DSM-5-TR، تشخیص رسمی با عنوان اختلال افسردگی پایدار مطرح شده است. انجمن روان پزشکی آمریکا در DSM-5-TR حتی عبارت «دیستیمیا» را از عنوان رسمی حذف کرده است، زیرا مفهوم اختلال افسردگی پایدار در DSM جدید گسترده تر از اختلال دیستیمیک در DSM-IV است.

تفاوت مهم این اختلال با افسردگی اساسی در این است که افسردگی پایدار بیشتر با مزمن بودن مشخص می شود. ممکن است شدت علائم در تمام مدت بسیار زیاد نباشد، اما فرد برای سال ها احساس کند «حال خوبی ندارد»، انرژی پایینی دارد، امیدواری اش کم است و زندگی برایش بیشتر شبیه تحمل کردن است تا تجربه کردن.

نکته مهم این است که مزمن بودن علائم به معنای بی اهمیت بودن آنها نیست. افسردگی پایدار می تواند سال ها عملکرد فرد را تحت تاثیر قرار دهد و به دلیل طولانی بودن، گاهی خود فرد و اطرافیانش آن را بخشی از شخصیت او تصور می کنند.

ملاک های تشخیصی درDSM-5-TR

ملاک اصلی این اختلال وجود خلق افسرده در بیشتر ساعات روز، در بیشتر روزها و برای حداقل دو سال در بزرگسالان است. در کودکان و نوجوانان، مدت لازم حداقل یک سال است و خلق ممکن است به شکل تحریک پذیری ظاهر شود.

همراه با خلق افسرده، دست کم دو مورد از علائم زیر باید وجود داشته باشد:

· کاهش یا افزایش اشتها

· بی خوابی یا پرخوابی

· کاهش انرژی یا خستگی

· کاهش عزت نفس

· دشواری در تمرکز یا تصمیم گیری

· احساس ناامیدی

علاوه بر این، در طول دوره دو ساله فرد نباید بیش از دو ماه کاملا بدون علائم بوده باشد. همچنین تشخیص نباید بهتر با اختلال دیگری توضیح داده شود و سابقه دوره شیدایی یا نیمه شیدایی نباید وجود داشته باشد.

یکی از تغییرات مهم DSM-5 نسبت به DSM-IV این است که فرد می تواند هم زمان معیارهای افسردگی اساسی را نیز به شکل مزمن داشته باشد. بنابراین در DSM جدید، افسردگی مزمن و شدید می تواند در قالب اختلال افسردگی پایدار تشخیص داده شود و دیگر الزاما به معنای کنار گذاشتن تشخیص افسردگی پایدار نیست.

نشانه ها در زندگی روزمره چگونه دیده می شوند؟

فرد مبتلا الزاما همیشه گریه نمی کند یا ظاهری کاملا غمگین ندارد. گاهی نشانه اصلی، یک حالت دائمی از بی انرژی بودن، بدبینی، نارضایتی، ناامیدی و کاهش اعتمادبه نفس است.

ممکن است فرد بگوید:

«من همیشه همین طور بودم.»

«دیگر انتظار ندارم زندگی بهتر شود.»

«هیچ چیزی آن قدر ارزش تلاش کردن ندارد.»

«همیشه خسته ام.»

«من آدم بی استعدادی هستم.»

«زندگی من همین است.»

همین طبیعی جلوه دادن علائم یکی از دلایلی است که افسردگی پایدار ممکن است برای مدت طولانی تشخیص داده نشود.

تشخیص افتراقی

تشخیص افسردگی پایدار باید توسط متخصص انجام شود. برخی بیماری های جسمانی مانند اختلالات تیروئید، برخی بیماری های عصبی، کم خونی و بعضی مشکلات هورمونی می توانند خستگی، کاهش انرژی یا تغییرات خلقی ایجاد کنند.

همچنین باید اختلال دوقطبی بررسی شود. فردی که دوره های مشخص شیدایی یا نیمه شیدایی داشته است، نباید صرفا بر اساس وجود افسردگی مزمن، مبتلا به اختلال افسردگی پایدار تشخیص داده شود.

مصرف بعضی مواد و داروها نیز می تواند علائم خلقی ایجاد کند.

شیوع و تفاوت در زنان و مردان

اختلال افسردگی پایدار نسبت به افسردگی اساسی کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است و ارقام شیوع بسته به روش تشخیص و جمعیت مورد مطالعه متفاوت اند.

بر اساس داده های «بررسی ملی همبودی» در ایالات متحده، شیوع یک ساله اختلال افسردگی پایدار در بزرگسالان حدود ۱٫۵ درصد و شیوع طول عمر آن حدود ۲٫۵ درصد گزارش شده است. شیوع یک ساله در زنان حدود ۱٫۹ درصد و در مردان حدود ۱ درصد بوده است؛ بنابراین زنان تقریبا دو برابر مردان در معرض این تشخیص قرار داشته اند.

در مورد ایران، باید میان اختلال افسردگی پایدار بر اساس معیار DSM-5-TR و برآوردهای مربوط به «دیستیمیا» یا بار بیماری در مطالعات جمعیتی تفاوت قائل شد.

یک مطالعه جمعیتی در ایران که در مرور مطالعات اپیدمیولوژیک نیز گزارش شده است، در نمونه ای ۲۹۹۱ نفری، شیوع طول عمر دیستیمیا را حدود ۱٫۹ درصد گزارش کرد؛ در میان موارد شناسایی شده، حدود ۶۰ درصد زنان و ۴۰ درصد مردان بودند. این مطالعه بر اساس DSM-IV-TR انجام شده و بنابراین نباید این عدد را بدون توضیح به عنوان شیوع دقیق اختلال افسردگی پایدار طبق DSM-5-TR در ایران معرفی کرد.

برآوردهای جدیدتر بار بیماری در ایران نیز نشان می دهند که در سال ۲۰۲۱ حدود ۱٫۱۷ میلیون نفر در ایران با دیستیمیا زندگی می کردند و میزان شیوع استانداردشده سنی حدود ۱۲۳۰ مورد در هر ۱۰۰ هزار نفر برآورد شده است. این داده ها مدل سازی اپیدمیولوژیک هستند و معادل یک مطالعه تشخیصی مستقیم DSM-5-TR نیستند.

بنابراین برای یک مقاله علمی بهتر است از ادعای وجود «یک درصد قطعی شیوع دیستیمیا در ایران» خودداری کنیم.

عوامل ژنتیکی

افسردگی پایدار یک اختلال تک ژنی نیست. همانند سایر اختلالات افسردگی، احتمالا مجموعه ای از عوامل ژنتیکی کوچک با یکدیگر و با محیط تعامل می کنند.

مطالعات ژنتیکی افسردگی نشان داده اند که آسیب پذیری ژنتیکی با مسیرهای مربوط به پاسخ به استرس، انعطاف پذیری عصبی و عملکرد سیناپسی ارتباط دارد. شواهد فعلی بیشتر از یک مدل تعامل ژن و محیط حمایت می کنند تا یک علت ژنتیکی منفرد.

به همین دلیل داشتن والد یا خویشاوند مبتلا به افسردگی به معنای قطعی بودن ابتلای فرد نیست؛ بلکه می تواند آسیب پذیری او را افزایش دهد.

عوامل نوروساینس و هورمونی

از نظر عصب زیستی، افسردگی مزمن با تغییر در شبکه های مغزی مربوط به تنظیم هیجان، پاداش، انگیزش، شناخت و پاسخ به استرس ارتباط دارد.

یکی از سیستم های مهم، محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنالاست که مسئول بخش مهمی از پاسخ بدن به استرس محسوب می شود. استرس مزمن می تواند تنظیم این محور را تغییر دهد و با تغییرات مرتبط با کورتیزول، عملکرد هیپوکامپ، آمیگدال و شبکه های تنظیم هیجان همراه شود.

از نظر هورمونی نیز تغییرات محور استرس و هورمون های جنسی می توانند در برخی افراد بر آسیب پذیری نسبت به افسردگی اثر بگذارند. با این حال، افسردگی پایدار را نمی توان صرفا به «کمبود سروتونین» یا «به هم ریختگی هورمون ها» نسبت داد. مدل علمی امروز چندعاملی است.

عوامل محیطی

یکی از مهم ترین عوامل مرتبط با افسردگی مزمن، استرس طولانی مدتاست.

تجربه هایی مانند:

· تعارض خانوادگی مزمن

· فقدان و سوگ

· فقر و فشار اقتصادی

· تنهایی

· طرد اجتماعی

· خشونت

· سوءاستفاده در کودکی

· شکست های مکرر

· مشکلات شغلی

· بیماری جسمانی مزمن

· نبود حمایت اجتماعی

می توانند احتمال ایجاد یا تداوم علائم افسردگی را افزایش دهند.

البته وجود این عوامل به تنهایی به معنای ایجاد اختلال نیست. پژوهش ها نشان می دهند که اثر استرس به آسیب پذیری ژنتیکی، ویژگی های شخصیتی، تجربه های اولیه زندگی و منابع مقابله ای فرد نیز وابسته است.

طرحواره ها و عوامل دوران رشد

از منظر طرحواره درمانی، افسردگی مزمن ممکن است در برخی افراد با طرحواره های ناسازگار اولیه مانند نقص و شرم، شکست، محرومیت هیجانی، رهاشدگی و انزوای اجتماعی ارتباط پیدا کند.

برای مثال، فردی که از کودکی بارها پیام «تو کافی نیستی» دریافت کرده است ممکن است در بزرگسالی یک باور عمیق و پایدار درباره بی ارزش بودن خود ایجاد کند.

اما یک نکته علمی بسیار مهم وجود دارد: طرحواره ها معیار تشخیصیDSM-5-TR نیستند و علت قطعی افسردگی پایدار محسوب نمی شوند. آنها یک مدل روان شناختی برای فهم و درمان برخی الگوهای پایدار هستند و شواهد آنها باید از یافته های رسمی تشخیصی و زیستی جدا شود.

داروهای مناسب

دارودرمانی افسردگی پایدار اصولا مشابه درمان اختلالات افسردگی مزمن است و انتخاب دارو باید توسط روان پزشک انجام شود.

از داروهای مورد استفاده می توان به گروه مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین مانند سرترالین، فلوکستین و اس سیتالوپرام و همچنین مهارکننده های بازجذب سروتونین و نورآدرنالین مانند ونلافاکسین و دولوکستین اشاره کرد.

بسته به شرایط فرد، داروهای دیگری مانند بوپروپیون یا میرتازاپین نیز ممکن است مورد استفاده قرار گیرند.

راهنمای NICE برای علائم افسردگی مزمن که به شکل قابل توجهی عملکرد فرد را مختل می کنند، گزینه هایی مانند درمان شناختی رفتاری، داروهای ضدافسردگی از گروه اس اس آر آی یا اس ان آر آی و در شرایط خاص ترکیب روان درمانی و دارودرمانی را مطرح می کند.

نوع دارو، دوز، مدت مصرف و زمان قطع آن باید برای هر فرد به شکل جداگانه تعیین شود. قطع ناگهانی داروهای ضدافسردگی نیز توصیه نمی شود.

قوی ترین رویکردهای روان درمانی

در درمان افسردگی پایدار، درمان شناختی رفتاری یکی از مهم ترین رویکردهای دارای پشتوانه پژوهشی است. در افسردگی مزمن، درمان باید علاوه بر افکار منفی، روی فرایندهایی مانند اجتناب، نشخوار فکری و مشکلات بین فردی نیز تمرکز کند. NICE به طور مشخص بر CBT متناسب با علائم مزمن تاکید دارد.

فعال سازی رفتاری نیز می تواند برای شکستن چرخه انفعال، کناره گیری و کاهش تجربه های مثبت مفید باشد.

درمان بین فردی برای افرادی که مشکلات رابطه ای، سوگ، تعارض یا انزوای اجتماعی در تداوم علائم آنها نقش دارد، اهمیت دارد.

درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی نیز به خصوص برای پیشگیری از عود در افراد دارای سابقه افسردگی مورد توجه قرار گرفته است. راهنماهای بالینی CBT، درمان بین فردی و درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی را در زمینه پیشگیری از عود، رویکردهای دارای پشتوانه می دانند.

در افسردگی های مزمن و شدید، ترکیب روان درمانی و دارودرمانی نیز می تواند گزینه قدرتمندی باشد؛ به ویژه زمانی که اختلال برای مدت طولانی ادامه داشته یا عملکرد فرد به شکل جدی مختل شده باشد.

تاثیر بر زندگی شغلی و تحصیلی

یکی از خطرناک ترین جنبه های افسردگی پایدار این است که فرد ممکن است سال ها با سطحی پایین اما مداوم از عملکرد زندگی کند.

کاهش انرژی، تمرکز ضعیف، تصمیم گیری دشوار، ناامیدی و کاهش انگیزه می توانند باعث شوند فرد:

· کارها را به تعویق بیندازد

· بهره وری شغلی کمتری داشته باشد

· کمتر برای پیشرفت تلاش کند

· فرصت های تحصیلی یا شغلی را از دست بدهد

· از رقابت و موقعیت های جدید اجتناب کند

· به تدریج سطح انتظارات خود از زندگی را پایین بیاورد

در دانش آموزان و دانشجویان نیز افسردگی پایدار می تواند با کاهش تمرکز، افت انگیزه و کاهش عملکرد تحصیلی همراه شود.

تاثیر بر روابط عاطفی و ازدواج

افسردگی مزمن می تواند روابط عاطفی را به شکل ظریفی تخریب کند. فرد ممکن است به دلیل خستگی و ناامیدی، کمتر محبت کند، کمتر ارتباط برقرار کند و تمایل کمتری برای فعالیت مشترک داشته باشد.

کاهش میل جنسی، تحریک پذیری، بدبینی، حساسیت نسبت به طرد و احساس بی ارزشی نیز می توانند رابطه زوجین را تحت فشار قرار دهند.

یکی از مشکلات مهم این است که علائم افسردگی ممکن است توسط شریک عاطفی به عنوان «سردی»، «بی علاقگی» یا «تنبل بودن» تفسیر شوند؛ در حالی که منشا واقعی آنها ممکن است یک اختلال خلقی درمان نشده باشد.

با این حال، افسردگی پایدار به معنای ناتوانی در ازدواج نیست. فرد مبتلا می تواند رابطه سالم داشته باشد، به خصوص اگر اختلال تشخیص داده شود و درمان مناسب دریافت کند. در مواردی که تعارضات رابطه ای در ایجاد یا تداوم افسردگی نقش دارند، مداخلات زوجی نیز می توانند در برنامه درمانی قرار گیرند.

جمع بندی

اختلال افسردگی پایدار برخلاف تصور رایج صرفا «آدم همیشه ناراحت بودن» نیست. این اختلال یک وضعیت بالینی مزمن است که می تواند سال ها خلق، انرژی، اعتمادبه نفس، انگیزه، عملکرد شناختی و روابط فرد را تحت تاثیر قرار دهد.

مهم ترین ویژگی تشخیصی آن، وجود خلق افسرده در بیشتر روزها و برای حداقل دو سال در بزرگسالان، همراه با حداقل دو علامت افسردگی دیگر است.

علت این اختلال نیز یک عامل منفرد نیست. ژنتیک، پاسخ عصبی و هورمونی به استرس، تجربه های نامطلوب دوران رشد، محیط اجتماعی و عوامل روان شناختی می توانند در کنار یکدیگر آسیب پذیری فرد را شکل دهند.

از نظر درمان، روان درمانی مبتنی بر شواهد، به ویژه CBT متناسب با افسردگی مزمن، و در موارد مناسب دارودرمانی با داروهای ضدافسردگی، از مهم ترین گزینه ها هستند. در افسردگی مزمن و قابل توجه، ترکیب درمان روان شناختی و دارویی نیز ممکن است بهترین انتخاب باشد.

نکته مهم این است که مزمن بودن افسردگی به معنای غیرقابل درمان بودن آن نیست. بسیاری از افرادی که سال ها تصور کرده اند «شخصیتشان همین است»، پس از تشخیص درست و درمان مناسب متوجه می شوند که بخش قابل توجهی از آنچه به عنوان شخصیت خود می شناختند، در واقع می تواند ناشی از یک اختلال خلقی مزمن باشد.

منابع کلیدی

· American Psychiatric Association. DSM-5-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

· American Psychiatric Association. DSM-5-TR Changes: Persistent Depressive Disorder.

· National Institute of Mental Health. Persistent Depressive Disorder.

· NICE. Depression in adults: treatment and management.

· VA/DoD. Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder.

· CANMAT. 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults.

مطالعات اپیدمیولوژیک و برآوردهای بار بیماری افسردگی در ایران