اختلال دوقطبی نوع ۱ و نوع ۲؛ ملاک های تشخیصی، علل، درمان و پیامدها

اختلال دوقطبی نوع ۱ و نوع ۲؛ ملاک های تشخیصی، علل، درمان و پیامدها

اختلال دوقطبی مجموعه ای از اختلالات خلقی است که با نوسان های قابل توجه در خلق، انرژی، فعالیت، خواب، تفکر و رفتار مشخص می شود. این نوسان ها با تغییرات معمول خلقی تفاوت دارند؛ زیرا معمولا شدیدتر، طولانی تر و مختل کننده تر هستند و می توانند عملکرد تحصیلی، شغلی، خانوادگی و عاطفی فرد را به شدت تحت تاثیر قرار دهند. در DSM-5-TR، دو شکل مهم این اختلال عبارت اند از: اختلال دوقطبی نوع ۱ و اختلال دوقطبی نوع ۲. تفاوت اصلی آن ها این است که در نوع ۱، وجود دست کم یک دوره مانیا ضروری است؛ اما در نوع ۲، فرد دوره هیپومانیا و دوره افسردگی اساسی دارد و هرگز دوره مانیک کامل را تجربه نکرده است.

این اختلال صرفا «تغییر خلق» یا «دو شخصیتی بودن» نیست. اختلال شخصیت تجزیه ای نیز با دوقطبی تفاوت دارد و نباید این دو با یکدیگر اشتباه گرفته شوند.

اختلال دوقطبی نوع ۱ و ملاک های تشخیصی

برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع ۱، وجود حداقل یک دوره مانیا در طول زندگی کافی است. دوره های افسردگی اساسی در این اختلال بسیار شایع اند، اما برای تشخیص نوع ۱ الزامی نیستند.

دوره مانیا شامل دوره ای مشخص از خلق به طور نابهنجار و پایدار بالا، گشاده یا تحریک پذیر، همراه با افزایش غیرطبیعی انرژی یا فعالیت هدفمند است. این وضعیت باید دست کم یک هفته ادامه داشته باشد یا آن قدر شدید باشد که نیاز به بستری پیدا کند. در صورتی که علائم روان پریشی وجود داشته باشد، شدت دوره مانیک بالا تلقی می شود؛ حتی اگر مدت آن کمتر از یک هفته باشد.

در این دوره، دست کم سه علامت از موارد زیر دیده می شود؛ اگر خلق فرد فقط تحریک پذیر باشد، دست کم چهار علامت لازم است:

- احساس بزرگ منشی یا اعتمادبه نفس غیرواقع بینانه؛

- کاهش نیاز به خواب، بدون احساس خستگی؛

- پرحرفی یا احساس فشار برای صحبت کردن؛

- شتاب افکار یا پرش افکار؛

- حواس پرتی زیاد؛

- افزایش فعالیت هدفمند یا بی قراری روانی حرکتی؛

- درگیری افراطی در فعالیت های پرخطر مانند ولخرجی، رانندگی بی احتیاط، روابط جنسی نسنجیده یا تصمیم های اقتصادی غیرواقع بینانه.

مانیا باید آن قدر شدید باشد که باعث اختلال چشمگیر در عملکرد اجتماعی یا شغلی شود، نیاز به بستری ایجاد کند یا با روان پریشی همراه باشد. مصرف مواد، بعضی داروها یا بیماری های جسمی مانند پرکاری تیروئید نیز باید بررسی شوند؛ زیرا ممکن است علائمی شبیه مانیا ایجاد کنند.

اختلال دوقطبی نوع ۲ و ملاک های تشخیصی

تشخیص نوع ۲ مستلزم وجود هر دو مورد زیر است:

1. حداقل یک دوره هیپومانیا؛

2. حداقل یک دوره افسردگی اساسی.

همچنین فرد نباید در طول زندگی خود دوره مانیک کامل داشته باشد. اگر فردی که قبلا با دوقطبی نوع ۲ تشخیص داده شده، بعدها دوره مانیا را تجربه کند، تشخیص او به دوقطبی نوع ۱ تغییر می یابد.

دوره هیپومانیا دست کم چهار روز متوالی ادامه دارد و با خلق بالا، گشاده یا تحریک پذیر و افزایش انرژی همراه است. علائم آن مشابه مانیاست، اما شدت کمتری دارد. هیپومانیا نباید به اختلال شدید در عملکرد، بستری شدن یا روان پریشی منجر شود. با این حال، «خفیف تر بودن» به معنای بی اهمیت بودن آن نیست. بسیاری از افراد مبتلا به نوع ۲، به ویژه در دوره های افسردگی، آسیب قابل توجهی در زندگی خود تجربه می کنند.

دوره افسردگی اساسی حداقل دو هفته طول می کشد و با خلق افسرده یا کاهش علاقه و لذت همراه است. علائم دیگر می تواند شامل تغییر اشتها یا وزن، بی خوابی یا پرخوابی، خستگی، کندی یا بی قراری حرکتی، احساس بی ارزشی یا گناه، کاهش تمرکز و افکار مرگ یا خودکشی باشد. برای تشخیص، دست کم پنج علامت باید وجود داشته باشد و علائم باعث ناراحتی یا اختلال قابل توجه در عملکرد شوند.

تشخیص افتراقی

تشخیص دوقطبی باید توسط روان پزشک یا روان شناس بالینی آموزش دیده انجام شود. افسردگی دوقطبی، به خصوص نوع ۲، گاهی با افسردگی اساسی اشتباه گرفته می شود. سابقه خانوادگی دوقطبی، شروع زودهنگام افسردگی، دوره های مکرر افسردگی، خواب کم بدون خستگی، تحریک پذیری شدید، رفتارهای پرخطر و پاسخ غیرمعمول به داروهای ضدافسردگی می توانند احتمال دوقطبی را مطرح کنند؛ اما هیچ کدام به تنهایی برای تشخیص کافی نیستند.

اختلالات مصرف مواد، اختلال شخصیت مرزی، اختلال نقص توجه بیش فعالی، اختلالات اضطرابی، اختلالات تیروئید و بعضی بیماری های عصبی نیز باید بررسی شوند. در ارزیابی دقیق، زمان شروع، مدت، شدت و الگوی دوره های خلقی اهمیت زیادی دارد.

شیوع و تفاوت در زنان و مردان

اختلال دوقطبی نوع ۱ در زنان و مردان تقریبا به یک اندازه دیده می شود، هرچند الگوی علائم ممکن است متفاوت باشد. مردان در برخی پژوهش ها شروع زودتری از مانیا و میزان بیشتری از مصرف مواد نشان داده اند. زنان بیشتر در معرض ویژگی هایی مانند دوره های افسردگی، حالت های مختلط، چرخه های سریع و عود پس از زایمان قرار دارند. نوع ۲ نیز در برخی مطالعات در زنان بیشتر گزارش شده است، اما تفاوت جنسیتی در شیوع مطلق، قطعی و یکسان در همه کشورها نیست.

بر اساس داده های موسسه ملی سلامت روان آمریکا، شیوع سالانه اختلال دوقطبی در بزرگسالان حدود ۲٫۸ درصد گزارش شده و تفاوت زنان و مردان اندک است. این عدد مربوط به جمعیت آمریکا و مجموعه اختلالات دوقطبی است و نباید مستقیما به ایران تعمیم داده شود.

در ایران، برآورد شیوع به روش نمونه گیری، ابزار تشخیصی و تعریف مورد استفاده وابسته است. در یک مطالعه ملی درباره اختلالات خلقی، شیوع طول عمر گزارش شده برای دوقطبی نوع ۱ حدود ۰٫۱ درصد و برای نوع ۲ حدود ۰٫۷ درصد بوده است. با این حال، این ارقام باید با احتیاط تفسیر شوند؛ زیرا برخی پیمایش ها از ابزاری، به دلیل مراجعهبه های متفاوت استفاده کرده اند و احتمال کم برآوردی، به دلیل مراجعه نکردن افراد یا تشخیص گذاری ناقص، وجود دارد. بنابراین هنوز نمی توان یک درصد قطعی و نهایی برای کل جمعیت ایران اعلام کرد.

عوامل ژنتیکی، هورمونی و نوروساینسی

اختلال دوقطبی یک بیماری چندعاملی است و یک ژن منفرد علت آن محسوب نمی شود. مطالعات خانوادگی و دوقلوها نشان می دهند که استعداد ژنتیکی نقش مهمی دارد. داشتن خویشاوند درجه یک مبتلا، خطر ابتلا را افزایش می دهد؛ اما به معنی قطعی بودن ابتلا نیست. ژن های متعدد مرتبط با تنظیم کلسیم سلولی، انتقال دهنده های عصبی، ریتم شبانه روزی و تنظیم هیجان در این زمینه بررسی شده اند.

از نظر هورمونی و زیستی، تغییرات محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال، اختلال در ریتم شبانه روزی، حساسیت به استرس و تغییرات هورمون های تیروئیدی می توانند در بروز یا عود دوره ها نقش داشته باشند. در زنان، دوره پس از زایمان، تغییرات پیش از قاعدگی و دوران پیرامونی یائسگی ممکن است آسیب پذیری نسبت به عود را افزایش دهد. البته این عوامل معمولا «علت مستقل» نیستند، بلکه در فرد مستعد می توانند محرک باشند.

پژوهش های تصویربرداری مغزی از تفاوت هایی در شبکه های تنظیم هیجان، پردازش پاداش، کنترل تکانه و ارتباط میان نواحی پیش پیشانی و دستگاه لیمبیک خبر داده اند. تغییر در عملکرد انتقال دهنده هایی مانند دوپامین، گلوتامات، گابا و سروتونین نیز مطرح شده است؛ اما هنوز هیچ آزمایش تصویربرداری یا آزمایش خون به تنهایی برای تشخیص قطعی دوقطبی وجود ندارد.

عوامل محیطی و طرحواره ای

استرس مزمن، تجربه سوءاستفاده یا بی توجهی، فقدان های مهم، تعارض خانوادگی، مصرف مواد، کم خوابی و تغییر شدید برنامه روزانه می توانند شروع یا عود دوره ها را تحریک کنند. خواب نامنظم به ویژه در افراد دوقطبی اهمیت زیادی دارد؛ حتی چند شب کم خوابی ممکن است در فرد مستعد، علائم هیپومانیا یا مانیا را تشدید کند.

در چارچوب طرحواره درمانی، طرحواره هایی مانند بی ارزشی، رهاشدگی، نقص و شرم، محرومیت هیجانی و شکست ممکن است در دوره های افسردگی فعال شوند. در مقابل، طرحواره استحقاق، خودبزرگ بینی یا جبران افراطی می تواند با برخی رفتارهای دوره های بالا همراه شود. با این حال، طرحواره ها علت قطعی اختلال نیستند؛ بلکه بیشتر به فهم تجربه فرد، الگوهای بین فردی و حفظ علائم کمک می کنند.

درمان دارویی و روان درمانی

درمان به مرحله بیماری بستگی دارد. در مانیا، داروهایی مانند لیتیوم، والپروات یا دیوالپروکس، کوئتیاپین، آریپیپرازول، ریسپریدون، آسناپین، کاریپرازین و پالپریدون از گزینه های مبتنی بر شواهد هستند. در موارد شدید، ترکیب یک تثبیت کننده خلق با داروی ضدروان پریشی ممکن است لازم باشد.

برای افسردگی دوقطبی نوع ۱، گزینه هایی مانند کوئتیاپین، لیتیوم، لاموتریژین و لورازیدون در راهنماهای درمانی جایگاه مهمی دارند. در دوقطبی نوع ۲، کوئتیاپین برای افسردگی حاد شواهد قابل توجهی دارد و لیتیوم و لاموتریژین نیز در بسیاری از برنامه های درمانی استفاده می شوند. داروهای ضدافسردگی، به ویژه به صورت تک دارویی در دوقطبی نوع ۱، می توانند خطر تحریک مانیا یا بی ثباتی خلق را افزایش دهند و باید فقط با نظر روان پزشک و معمولا همراه با داروی تثبیت کننده بررسی شوند.

لیتیوم برای پیشگیری از عود و کاهش خطر خودکشی اهمیت ویژه ای دارد، اما نیازمند پایش سطح خونی، عملکرد کلیه و تیروئید است. والپروات در بارداری خطرات مهمی دارد و در زنان در سن باروری باید با احتیاط جدی استفاده.رویکردهای روان درمانی مو شروع، قطع یا جایگزین شود.

رویکردهای روان درمانی موثر شامل آموزش روانی، درمان شناختی رفتاری، درمان بین فردی و تنظیم ریتم اجتماعی، درمان متمرکز بر خانواده و برخی فنون طرحواره درمانی است. این درمان ها به شناسایی علائم اولیه عود، تنظیم خواب، افزایش پایبندی دارویی، مدیریت استرس و اصلاح افکار ناکارآمد کمک می کنند. درمان تشنجی الکتریکی نیز در افسردگی یا مانیاهای بسیار شدید، روان پریشی یا موارد مقاوم ممکن است به کار رود.

تاثیر بر تحصیل، شغل، عاطفه و ازدواج

در دوره مانیا، تصمیم های عجولانه، غیبت از کار، تعارض با همکاران، کاهش قضاوت و مشکلات مالی ممکن است رخ دهد. در افسردگی، کاهش تمرکز، انرژی و انگیزه می تواند موجب افت تحصیلی، کاهش بهره وری، غیبت و حتی از دست دادن شغل شود. نوع ۲ به دلیل دوره های افسردگی طولانی و تشخیص دیرهنگام، گاهی آسیب شغلی قابل توجهی ایجاد می کند.

در روابط عاطفی، تحریک پذیری، بی ثباتی هیجانی، رفتارهای تکانشی و کاهش اعتماد می تواند تعارض ایجاد کند. ولخرجی، روابط جنسی پرخطر یا تصمیم های ناگهانی در مانیا ممکن است پیامدهای ماندگار داشته باشد. با این حال، ابتلا به دوقطبی به معنای ناتوانی در ازدواج یا داشتن رابطه سالم نیست. درمان منظم، آگاهی زوجین، برنامه خواب پایدار، گفت وگوی شفاف درباره علائم اولیه و همکاری با تیم درمان می تواند کیفیت رابطه را به طور چشمگیری افزایش دهد.

در صورت وجود افکار خودکشی، روان پریشی، بی خوابی شدید، رفتار پرخطر یا ناتوانی در مراقبت از خود، ارزیابی فوری روان پزشکی ضروری است.