اختلال درد تناسلی لگنی/دخول

اختلال درد تناسلی لگنی/دخول

 مقدمه

اختلال درد تناسلی لگنی/دخول یا به اختصار GPPPD یکی از اختلالات عملکرد جنسی زنان درDSM-5-TR است. این اختلال در واقع ترکیبی از دو مفهوم قدیمی تر یعنی واژینیسموس و دیسپارونیا یا درد هنگام رابطه جنسیاست که در DSM-5 در یک تشخیص واحد قرار گرفتند. هدف این تغییر، توجه همزمان به درد، ترس یا اضطراب درباره دخول و مشکلات عضلات کف لگن بود. 

در این اختلال، مشکل فقط «درد هنگام رابطه» نیست. ممکن است زن از دخول واژینال بترسد، به دلیل ترس یا درد از آن اجتناب کند، عضلات کف لگن او به شکل غیرارادی منقبض شوند یا دخول بسیار دشوار و حتی غیرممکن شود.

نکته بسیار مهم این است که درد جنسی همیشه یک مشکل روان شناختی نیست. عفونت ها، خشکی واژن، بیماری های لگنی، اندومتریوز، مشکلات هورمونی، تغییرات پس از زایمان و برخی بیماری های جسمانی نیز می توانند علت یا تشدیدکننده درد باشند؛ بنابراین تشخیص درست نیازمند بررسی پزشکی و روان شناختی همزمان است.

ملاک ها و نشانه های تشخیصی

در DSM-5-TR، وجود یکی یا بیشتر از مشکلات زیر در هنگام تلاش برای دخول یا رابطه جنسی مطرح کننده اختلال است:

· دشواری قابل توجه در دخول واژینال

· درد قابل توجه هنگام دخول

· ترس یا اضطراب شدید درباره درد یا دخول

· انقباض یا سفت شدن قابل توجه عضلات کف لگن هنگام تلاش برای دخول

این علائم باید پایدار یا عودکننده باشند و معمولا حداقل حدود ۶ ماه وجود داشته باشند.

همچنین مشکل باید باعث ناراحتی یا رنج قابل توجه فرد شود و صرف وجود یک تفاوت جنسی بدون ناراحتی شخصی به تنهایی برای تشخیص کافی نیست.

متخصص باید مشخص کند مشکل:

مادام العمر یا اکتسابی است؛ یعنی از ابتدای زندگی جنسی وجود داشته یا بعدا ایجاد شده است.

همچنین باید بررسی شود که مشکل تعمیم یافته یا موقعیتیاست؛ یعنی در همه شرایط وجود دارد یا فقط با یک شریک، در یک نوع رابطه یا در شرایط خاص رخ می دهد.

علائم جسمانی و روان شناختی

فرد مبتلا ممکن است هنگام نزدیک شدن رابطه یا تلاش برای دخول دچار:

· ترس شدید

· اضطراب

· سفت شدن عضلات کف لگن

· درد یا سوزش

· احساس فشار در ناحیه لگنی

· خشکی

· ترس از آسیب دیدن

· اجتناب از رابطه جنسی

· گریه یا تنش شدید هنگام تلاش برای دخول شود.

در بعضی زنان، حتی فکر کردن به دخول می تواند اضطراب ایجاد کند.

در موارد شدید، زن ممکن است از معاینه زنان، استفاده از تامپون یا سایر اشکال دخول نیز اجتناب کند؛ البته این مسئله در همه افراد وجود ندارد.

چرخه درد و ترس

یکی از مهم ترین مکانیسم های این اختلال، چرخه ای است که میان ترس، انقباض عضلانی و درد ایجاد می شود:

ترس از درد → افزایش اضطراب → انقباض عضلات کف لگن → دشوارتر شدن دخول → درد بیشتر → ترس بیشتر → اجتناب

اجتناب در کوتاه مدت اضطراب را کاهش می دهد، اما در بلندمدت به مغز پیام می دهد که دخول واقعا خطرناک است و می تواند مشکل را پایدارتر کند.

البته این چرخه به این معنا نیست که درد «ذهنی» است. درد کاملا واقعی است و انقباض عضلات، مشکلات بافتی و عوامل جسمانی می توانند آن را ایجاد یا تشدید کنند.

شیوع

شیوع: میزان گزارش شده بسیار متغیر است، زیرا مطالعات مختلف از تعریف ها و ابزارهای متفاوت استفاده کرده اند. در یک مطالعه جدید روی دانشجویان زن آلمانی، شیوع ۱۲ماهه نوع بالینی GPPPD بر اساس معیارهای DSM-5 حدود ۲٫۱ درصد بود، در حالی که نوع زیرآستانه ای حدود ۱۲٫۹ درصد گزارش شد. 

در زنان شایع تر است، زیرا این تشخیص در DSM برای مشکلات درد و دخول زنان تعریف شده است و معادل مستقیمی برای مقایسه جنسیتی ندارد.

شیوع در ایران

برای ایران، یک مطالعه جمعیتی مهم روی ۵۹۰ زن متاهل ۱۸ تا ۷۰ ساله در تهران انجام شده است.

در این پژوهش، ۳۳ درصد زنان درد یا ترس مرتبط با رابطه را در پاسخ های اولیه گزارش کردند. اما هنگامی که معیارهای دقیق تر تشخیصی استفاده شد، شیوع GPPPD حدود ۱۶ درصد بود و پس از در نظر گرفتن «ناراحتی جنسی قابل توجه»، میزان نهایی به ۱۰٫۵ درصد رسید. اگر آستانه درد پایین تر در نظر گرفته می شد، میزان به ۲۵٫۸ درصد افزایش پیدا می کرد. (PubMed)

بنابراین برای ایران، عدد ۱۰٫۵ درصد را می توان به عنوان یک برآورد مهم از یک مطالعه جمعیتی گزارش کرد، اما نباید آن را شیوع قطعی کل زنان ایران دانست؛ زیرا مطالعه در تهران انجام شده و روش تشخیصی و جمعیت مورد مطالعه اهمیت دارد.

عوامل ژنتیکی

برای GPPPD شواهدی از یک ژن خاص و قطعی وجود ندارد.

احتمالا برخی زنان از نظر ژنتیکی نسبت به اضطراب، حساسیت به درد، واکنش های استرسی و پردازش حسی آسیب پذیرتر هستند.

این استعداد ژنتیکی در تعامل با محیط، تجربیات جنسی، اضطراب، رابطه عاطفی و عوامل جسمانی می تواند خطر ایجاد اختلال را افزایش دهد.

بنابراین نمی توان گفت:

«این اختلال ارثی است»

بلکه دقیق تر است گفته شود که برخی ویژگی های مرتبط با اضطراب و حساسیت به درد ممکن است دارای مولفه ژنتیکی باشند.

نوروساینس و مغز

درد جنسی نتیجه تعامل سیستم عصبی، مغز و بافت های بدن است.

در پردازش درد، ساختارهایی مانند اینسولا، قشر کمربندی قدامی، تالاموس و شبکه های مرتبط با پردازش درد و تهدید نقش دارند.

وقتی فرد درد را به عنوان نشانه خطر جدی تفسیر می کند، سیستم هشدار مغز فعال تر می شود. افزایش اضطراب نیز می تواند حساسیت فرد نسبت به درد را بیشتر کند.

از طرف دیگر، عضلات کف لگن می توانند در پاسخ به ترس و انتظار درد منقبض شوند و این انقباض، دخول را دشوارتر و درد را بیشتر کند.

به همین دلیل GPPPD را نمی توان صرفا یک مشکل «واژن» دانست؛ این اختلال حاصل تعامل مغز، سیستم عصبی، عضلات کف لگن، هورمون ها، تجربه درد و عوامل روان شناختی است.

عوامل هورمونی

تغییرات هورمونی می توانند نقش مهمی در برخی موارد داشته باشند.

کاهش استروژن، به خصوص در دوران یائسگی، می تواند باعث:

· خشکی واژن

· نازک شدن بافت واژن

· کاهش انعطاف پذیری بافت

· درد هنگام دخول شود.

تغییرات هورمونی پس از زایمان یا در دوران شیردهی نیز ممکن است بر روان سازی و راحتی رابطه جنسی اثر بگذارد.

اما باید توجه داشت که همه مواردGPPPD ناشی از کاهش استروژن نیستند.

عوامل پزشکی و جسمانی

بررسی جسمانی در این اختلال اهمیت بسیار زیادی دارد.

برخی عوامل مرتبط عبارت اند از:

· عفونت های واژن

· عفونت های دستگاه ادراری یا تناسلی

· خشکی واژن

· اندومتریوز

· مشکلات کف لگن

· بیماری های التهابی لگنی

· زخم یا آسیب بافتی

· مشکلات پس از زایمان

· برخی بیماری های پوستی ناحیه تناسلی

· تغییرات یائسگی

· برخی جراحی های لگنی

به همین دلیل، تشخیص صرفا روان شناختی بدون بررسی علل جسمانی می تواند اشتباه باشد.

عوامل روان شناختی

عوامل روان شناختی در ایجاد یا تداوم GPPPD اهمیت زیادی دارند.

از جمله:

· اضطراب

· افسردگی

· ترس از درد

· اضطراب عملکرد جنسی

· تصویر بدنی منفی

· شرم جنسی

· باورهای منفی درباره رابطه جنسی

· تجربیات جنسی منفی

· ترس از بارداری

· استرس شدید

· تجربه تروما

پژوهش ها نشان داده اند که سابقه سوءاستفاده جنسی با واژینیسموس و دیسپارونیا ارتباط دارد، اگرچه وجود سابقه سوءاستفاده به هیچ وجه به این معنی نیست که علت GPPPD در هر فرد همین مسئله است.

عوامل محیطی و رابطه ای

رابطه عاطفی نیز می تواند نقش مهمی داشته باشد.

تعارض شدید زوجین، فشار برای برقراری رابطه، نبود صمیمیت، احساس ناامنی، ارتباط ضعیف درباره نیازهای جنسی و تجربه قضاوت شدن می توانند مشکل را تشدید کنند.

در یک مطالعه ایرانی، رضایت زناشویی بالا و وضعیت مالی مناسب تر به عنوان عوامل محافظتی شناسایی شدند، در حالی که رضایت جنسی پایین با احتمال بیشتر GPPPD ارتباط داشت. (PubMed)

مطالعه دیگری روی زنان ایرانی نیز نشان داد که ویژگی هایی مانند تصویر بدنی و اعتمادبه نفس بهتر و صمیمیت بیشتر با شریک عاطفی با ناراحتی جنسی کمتر ارتباط داشتند. (PubMed)

عوامل فرهنگی و تربیتی

فرهنگ می تواند در این اختلال نقش مهمی داشته باشد.

اگر فرد از دوران کودکی رابطه جنسی را با ترس، گناه، شرم یا تهدیدیاد گرفته باشد، ممکن است هنگام رابطه جنسی اضطراب بیشتری داشته باشد.

آموزش نادرست درباره پرده بکارت، ترس شدید از درد اولین رابطه، باورهای غیرعلمی درباره رابطه جنسی و فشارهای اجتماعی نیز می توانند ترس از دخول را افزایش دهند.

این موضوع در برخی فرهنگ ها اهمیت بیشتری پیدا می کند و به همین دلیل درمان GPPPD باید حساس به زمینه فرهنگی فرد باشد.

طرحواره ها

از دیدگاه طرحواره درمانی، برخی الگوهای شناختی ممکن است با این اختلال همراه باشند.

طرحواره شرم و نقص

فرد ممکن است تصور کند بدنش مشکل دارد یا از نظر جنسی «طبیعی» نیست.

طرحواره آسیب پذیری نسبت به خطر

فرد ممکن است رابطه جنسی را ذاتا خطرناک تصور کند و دائما منتظر آسیب باشد.

طرحواره بی اعتمادی و بدرفتاری

در افرادی که تجربه های آسیب زا داشته اند ممکن است نزدیکی فیزیکی با خطر یا از دست دادن کنترل ارتباط پیدا کند.

بازداری هیجانی

فرد ممکن است نتواند درباره ترس، درد یا نیازهای جنسی خود با شریکش صحبت کند.

با این حال، طرحواره ها ملاکDSM-5-TR نیستند و علت قطعیGPPPD محسوب نمی شوند.

درمان های موثر

GPPPD معمولا نیازمند یک درمان چندرشته ایاست؛ یعنی بسته به علت ممکن است متخصص زنان، فیزیوتراپیست کف لگن، روان شناس یا متخصص سلامت جنسی در درمان نقش داشته باشند.

درمان شناختی رفتاری

CBT می تواند برای کاهش:

· ترس از دخول

· افکار فاجعه آمیز درباره درد

· اضطراب عملکردی

· رفتارهای اجتنابی موثر باشد.

هدف این نیست که به فرد گفته شود «دردت واقعی نیست»، بلکه هدف تغییر چرخه ترس انقباض درد اجتناب است.

مواجهه تدریجی

مواجهه باید تدریجی و کاملا کنترل شده باشد.

فرد از سطحی شروع می کند که قابل تحمل است و به تدریج با احساسات و موقعیت های مرتبط با دخول مواجه می شود.

مواجهه اجباری یا دردناک توصیه نمی شود.

فیزیوتراپی کف لگن

در زنانی که انقباض یا اختلال عملکرد عضلات کف لگن دارند، فیزیوتراپی تخصصی کف لگن می تواند بخش بسیار مهم درمان باشد.

هدف ممکن است شامل آموزش شل کردن عضلات، بهبود کنترل عضلانی، کاهش حساسیت و اصلاح الگوهای حرکتی باشد.

سکس تراپی

سکس تراپی می تواند به فرد و در صورت نیاز زوج کمک کند تا:

· ترس جنسی را کاهش دهند

· درباره درد صحبت کنند

· فشار برای دخول را کم کنند

· ارتباط جنسی سالم تری ایجاد کنند

· به تدریج تجربه های مثبت جنسی ایجاد کنند.

درمان زوجی

اگر تعارض زناشویی یا فشار شریک جنسی نقش مهمی داشته باشد، درمان زوجی می تواند بسیار مفید باشد.

شریک جنسی باید بداند که وادار کردن زن به دخول یا ادامه رابطه در هنگام درد می تواند چرخه ترس و درد را تشدید کند.

داروهای مناسب

برای GPPPD یک داروی اختصاصی و قطعی وجود ندارد.

اگر علت اصلی عفونت، خشکی، بیماری پوستی، اندومتریوز یا بیماری دیگری باشد، درمان باید متوجه علت جسمانی شود.

در صورت خشکی و آتروفی مرتبط با کاهش استروژن، پزشک ممکن است درمان های موضعی مناسب را بررسی کند.

اگر افسردگی یا اضطراب شدید همزمان وجود داشته باشد، ممکن است درمان دارویی آن اختلالات ضروری باشد؛ البته باید توجه داشت که بعضی داروهای ضدافسردگی، به خصوص SSRIها، خودشان می توانند برخی مشکلات عملکرد جنسی را ایجاد یا تشدید کنند.

بنابراین مصرف خودسرانه داروهای هورمونی، ضداضطراب یا داروهای جنسی توصیه نمی شود.

تاثیر بر زندگی عاطفی و ازدواج

GPPPD می تواند تاثیر بسیار عمیقی بر رابطه زوجین داشته باشد.

دخول دردناک یا ترس از دخول ممکن است باعث شود زن:

· از رابطه جنسی اجتناب کند

· احساس گناه کند

· تصور کند همسرش از او ناراضی است

· اعتمادبه نفس جنسی خود را از دست بدهد

· از صمیمیت فاصله بگیرد

از طرف دیگر، شریک جنسی ممکن است اشتباها تصور کند که «جذاب نیست» یا «همسرش او را نمی خواهد».

اگر این برداشت ها اصلاح نشوند، رابطه ممکن است وارد چرخه ای از فشار، اجتناب، سوءتفاهم و فاصله عاطفی شود.

مطالعات ایرانی نیز ارتباط میان صمیمیت، رضایت جنسی و میزان ناراحتی ناشی از درد جنسی را نشان داده اند. 

تاثیر بر باروری و زندگی خانوادگی

GPPPD در برخی زنان می تواند انجام رابطه دخولی را دشوار یا غیرممکن کند و در نتیجه، به شکل غیرمستقیم بر برنامه فرزندآوری اثر بگذارد.

در عین حال، نباید تصور کرد که هر زنی با GPPPD نابارور است. مشکل اصلی ممکن است صرفا دشواری یا درد در دخول باشد.

همچنین فشار خانواده برای بارداری می تواند اضطراب فرد را بیشتر کند و چرخه درد و ترس را تشدید کند.

تاثیر بر زندگی شغلی و تحصیلی

این اختلال معمولا مستقیما مانند اختلال پانیک باعث اختلال شغلی یا تحصیلی نمی شود، اما در صورت شدید بودن می تواند پیامدهای غیرمستقیم داشته باشد.

درد مزمن، اضطراب، اختلال خواب، افسردگی، تعارض زناشویی و نگرانی دائمی درباره رابطه می توانند تمرکز و کیفیت زندگی را کاهش دهند.

در نتیجه، تاثیر اصلی معمولا از مسیر سلامت روان، رابطه عاطفی و کیفیت زندگی ایجاد می شود.

جمع بندی

اختلال درد تناسلی لگنی/دخول یک اختلال چندعاملی است که در آن درد، ترس یا اضطراب درباره دخول، دشواری دخول و گاهی اختلال عملکرد عضلات کف لگندر کنار یکدیگر قرار می گیرند.

این اختلال در DSM-5 با ادغام مفاهیم واژینیسموس و دیسپارونیا شکل گرفت و امروزه نگاه علمی به آن صرفا روان شناختی نیست.

در ایران، یک مطالعه جمعیتی روی زنان متاهل تهران، شیوع نهایی ۱۰٫۵ درصد را بر اساس معیارهای تشخیصی و وجود ناراحتی جنسی گزارش کرد. 

از نظر علت شناسی، مجموعه ای از عوامل جسمانی، هورمونی، عصبی، روان شناختی، رابطه ای، فرهنگی و احتمالا استعدادهای ژنتیکی می توانند نقش داشته باشند.

موثرترین رویکرد معمولا درمان تک بعدی نیست؛ بلکه ترکیبی از ارزیابی پزشکی، CBT، سکس تراپی، مواجهه تدریجی و در صورت وجود اختلال عضلات کف لگن، فیزیوتراپی تخصصی کف لگن است.

مهم ترین نکته این است که درد هنگام رابطه نباید تحمل شدن یک امر طبیعی تلقی شود. درد مداوم یا ترس شدید از دخول قابل ارزیابی و درمان است و زن نباید به دلیل آن احساس نقص یا شرم کند.

منابع علمی

· American Psychiatric Association، DSM-5-TR

· Alizadeh et al.، مطالعه جمعیتی GPPPD در زنان ایرانی، Journal of Sexual Medicine. 

· Alizadeh & Farnam، مطالعه درد جنسی و عوامل بین فردی در زنان ایرانی.

· Binik، پژوهش درباره ادغام واژینیسموس و دیسپارونیا در مفهوم GPPPD.

· Tetik & Alkar، مرور نظام مند و فراتحلیل ارتباط واژینیسموس، دیسپارونیا و سابقه سوءاستفاده. 

· مطالعه شیوع GPPPD بر اساس DSM-5 در دانشجویان زن.