شناسایی و ارزیابی خطاهای دارویی به روش استاندارد SHERPA در بخش اورژانس یکی از بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی سمنان و ارائه پیشنهادات کنترلی

زمینه و هدف: براساس نتایج مطالعات مختلف، خطای انسانی از اصلی ترین عوامل وقوع حوادث است و 90٪ حوادث به خطاهای انسانی مربوط می شوند. بر طبق گزارش انستیتو پزشکی آمریکا هر ساله حداقل 1/5 میلیون نفر دچار آسیب می شوند و 106000 مورد مرگ نیز بعلت عوارض جانبی و حدود 7000 مورد مرگ بعلت تجویز اشتباه داروها رخ میدهد. روش مطالعه: پژوهش مقطعی حاضر توسط تکنیک SHERPA انجام شد که بدین منظور ابتدا هدف و روش کار به پرستاران آموزش داده شد و سپس با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف(HTA) ، وظایف و زیر وظایف مربوط به این مشاغل شناسایی گردید. در ادامه، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه های کار مربوطه تکمیل گردید و نتایج به دست آمده مورد آنالیز قرار گرفت. یافته ها: با بررسی نتایج حاصله مشخص شد که در بخش اورژانس 4 /11 ٪ خطاهای پرستار مربوط به خطاهای دارویی است. مهمترین خطاهای دارویی شناسایی شده شامل، خطا در نام دارو، خطا در انتخاب نوع دارو، خطا در راه دادن دارو، خطای راه تزریق دارو، خطای قرائت تاریخ انقضاء، خطا در دوز دارو و فراموشی دادن دارو می باشند. نتیجه گیری: خطاهای دارویی یکی از مهمترین خطاهای پزشکی بوده که به علل مختلف از جمله فشار کار زیاد، الگوهای نا مناسب شیفت کاری، کمبود اطلاعات، تجربه ناکافی، ، پیچیدگی کار و خود مراقبتهای اورژانسی اتفاق می افتند لذا لازم است اقدامات و برنامه ریزیهای لازم جهت کنترل و کاهش بروز این خطاها از قبیل آموزش، دقت در تنظیم شیفت ها، مدیریت صحیح، جلوگیری از فشار کاری زیاد و ... ضروری است

کلیدواژه ها:

خطای دارویی ، روش SHEARPA ، پرستار ، اورژانس ، بیمارستان