شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک SHERPA در کار با دستگاه الکتروشوک در بخش مراقبت های ویژه قلب

مقدمه: تنوع و وجود جنبه های مختلف کاری و شغلی و پیچیدگی آن می تواند روی عملکرد و رفتار انسان اثر گذاشته و موجب شود اعمال ناایمن توسط انسان درحین انجام کار بروز پیدا کند. خطاهای انسانی در حیطه پزشکی شامل خطا در تشخیص، تجویز دارو، درمان و کاربرد تجهیزات پزشکی می باشد. بروز خطاهای انسانی در هنگام کار با تجهیزات پزشکی می تواند منجر به صدمات جبران ناپذیری در بیماران شود. بنابراین هدف از مطالعه حاضر شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک SHERPA در کار با دستگاه الکتروشوک در بخش مراقبت های ویژه می باشد. روش بررسی: مطالعه حاضر یک پژوهش کیفی و مقطعی است که در یکی از بیمارستان های استان خوزستان، انجام گردیده است. این مطالعه در در مرحله انجام شده است. در مرحله اول با استفاده از تکنیک ارزیابی سلسه مراتبی وظایف (HTA) وظایف به زیر وظایف شکسته شدند. در مرحله دوم برای شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی از روش SHERPA استفاده شد. این تکنیک با استفاده از یک چک لیست خطاها و انواع آنها شناسایی و سپس ارزیابی ریسک انجام می شود سپس خطاهای بحرانی شناسایی و در انتها راهکارهای عملی جهت کنترل و جلوگیری از بروز خطا ارائه می گردد. یافته ها: طبق نتایج در این فرایند جمع ۳۲ خطا شناسایی شدند. از این تعداد خطا ۱۹ خطا در سطح عملکردی، ۶ خطا در سطح بازبینی، ۲ خطا در سطح ارتباطی، ۳ خطا در سطح انتخابی و ۲ خطا در سطح بازیابی بود. با توجه به اینکه خطای عملکردی بیشترین تعدا خطا را به خود اختصاص داده است، چنین شرایطی نشان از عدم آشنایی کامل پرستارها بر عملیات مورد نظر را دارد. نتیجه گیری: با توجه به اینکه بخش قابل توجهی از حوادث به دلیل بروز خطاهای انسانی در هنگام استفاده از تجهیزات درمانی رخ می دهد،لازم است قبل از خرید، طراحی و به کارگیری این نوع تجهیزات، تعامل دستگاه های یاد شده با اپراتورهای مربوطه مورد مطالعه قرار گرفته و حتما قبل استفاده از تجهیزات نحوه ی کار با آن ها به پرسنل آموزش داده شود تا از بروز هرگونه خطای انسانی در آن ها جلوگیری شود.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، خطای دستگاهی ، بیمارستان ، الکتروشوک ، SHERPA