یارانه دارو را کجا باید پرداخت کرد؟ از ارز ترجیحی تا بیمه هوشمند؛ تجربه کشورهای موفق و درس هایی برای ایران

بحث درباره یارانه دارو در ایران اغلب به یک پرسش دوگانه تقلیل پیدا می کند: آیا دولت باید برای دارو ارز ترجیحی تخصیص دهد یا یارانه را از طریق بیمه به بیمار منتقل کند؟ این پرسش، با وجود اهمیت آن، صورت دقیق مسئله نیست. تجربه کشورهای مختلف نشان می دهد که سیاست دارویی موفق معمولا بر انتخاب میان «یارانه» و «عدم یارانه» استوار نیست، بلکه بر این پرسش متمرکز است که منابع عمومی در کدام نقطه از زنجیره دارو، برای کدام دارو و برای کدام بیمار هزینه شوند.

دولت می تواند پیش از تولید دارو، با تامین ارز یا مواد اولیه ارزان مداخله کند؛ می تواند هنگام ورود دارو به بازار، قیمت و میزان بازپرداخت را تنظیم کند؛ می تواند از طریق بیمه بخشی از قیمت را بپردازد؛ یا می تواند هزینه پرداختی بیمار را پس از عبور از یک سقف مشخص محدود کند. در بسیاری از نظام های سلامت توسعه یافته، این ابزارها به جای آنکه جایگزین کامل یکدیگر باشند، به صورت ترکیبی استفاده می شوند.

بنابراین پرسش اصلی سیاست دارویی باید این باشد: یارانه در کدام نقطه بیشترین اثر را بر دسترسی بیمار ایجاد می کند و در عین حال کمترین اتلاف، انحراف و آسیب را به پایداری زنجیره تامین وارد می سازد؟

پاسخ تجربه بین المللی تا حد زیادی روشن است. در اغلب نظام های سلامت موفق، حمایت اصلی از دارو نه از طریق پایین نگه داشتن مصنوعی هزینه نهاده برای تمام بازار، بلکه از طریق ترکیبی از بیمه، خرید راهبردی، ارزیابی فناوری سلامت، مذاکره قیمت، قیمت مرجع، حمایت ویژه از بیماران پرهزینه و در موارد محدود حمایت هدفمند از سمت عرضه انجام می شود. یک مرور گسترده منتشرشده در European Journal of Health Economics که ۱۳۵ منبع را بررسی کرده است نیز نشان می دهد کشورهای عضو OECD و اروپا معمولا از ترکیبی از ابزارها استفاده می کنند و اتکا به یک سیاست منفرد، به ویژه قیمت گذاری مرجع خارجی به تنهایی، نمی تواند هم زمان مسئله دسترسی، قیمت و پایداری را حل کند.

مسئله فقط مقدار یارانه نیست؛ محل پرداخت یارانه است

فرض کنیم دولت برای یک داروی مشخص معادل ۱۰۰ واحد منابع عمومی در اختیار دارد. این ۱۰۰ واحد را می توان به چند شکل هزینه کرد.

روش نخست آن است که ارز واردات ماده اولیه یا داروی نهایی ارزان تر در اختیار واردکننده یا تولیدکننده قرار گیرد. در این حالت دولت امیدوار است کاهش هزینه در ابتدای زنجیره، در نهایت به کاهش قیمت دارو برای بیمار منجر شود.

روش دوم آن است که ارز یا نهاده با قیمت نزدیک تر به واقعیت اقتصادی تامین شود، اما دولت از طریق بیمه بخشی از قیمت دارو را هنگام تحویل به بیمار بپردازد.

روش سوم آن است که دولت و بیمه ابتدا قیمت قابل قبول دارو را با تولیدکننده یا واردکننده مذاکره کنند و سپس فقط همان قیمت یا «قیمت مرجع بازپرداخت» را پوشش دهند.

روش چهارم نیز آن است که حمایت علاوه بر نوع دارو، به شرایط بیمار وابسته شود. بیمار مبتلا به بیماری مزمن، صعب العلاج یا پرهزینه، کودک، سالمند یا خانوار کم درآمد می تواند سهم بسیار کمتری بپردازد، در حالی که برای داروهای کم اهمیت تر یا دارای جایگزین های ارزان، سهم بیمار بیشتر باشد.

تفاوت این روش ها مهم است. در یارانه ای که در ابتدای زنجیره داده می شود، دولت پیش از آنکه بداند دارو در نهایت به چه بیمار و با چه نیاز درمانی خواهد رسید، حمایت خود را پرداخت کرده است. اما در بازپرداخت بیمه ای، امکان آن وجود دارد که یارانه به نسخه، بیمار، تشخیص، سطح درآمد، شدت بیماری یا ارزش درمانی دارو متصل شود.

همین تفاوت، مفهوم «هدفمندی» را در سیاست دارویی شکل می دهد.

چرا ارز ترجیحی جذاب است؟

ارز ترجیحی یک مزیت واقعی دارد که نباید آن را نادیده گرفت. هنگامی که نرخ ارز به سرعت افزایش می یابد، تامین ارز ارزان برای دارو می تواند مانع انتقال فوری شوک ارزی به قیمت دارو شود. در کشوری که بخش مهمی از مواد اولیه، تجهیزات، مواد بسته بندی یا داروهای تخصصی آن وابستگی خارجی دارد، حذف ناگهانی حمایت ارزی می تواند سرمایه در گردش مورد نیاز صنعت را به شدت افزایش دهد.

بنابراین این تصور که هرگونه حمایت ارزی الزاما سیاستی نادرست است، بیش از حد ساده است.

مسئله زمانی ایجاد می شود که ارز ترجیحی از یک ابزار محدود برای مدیریت ریسک تامین به ابزار اصلی حمایت از تمام بازار دارو تبدیل شود. در این حالت دولت بدون توجه کافی به نوع دارو، بیمار مصرف کننده، امکان جایگزینی، ارزش درمانی و وضعیت اقتصادی خانوار، بخشی از قیمت را در ابتدای زنجیره پرداخت می کند.

این شیوه یک مشکل دیگر نیز دارد. هرچه فاصله میان نرخ ترجیحی و نرخ واقعی ارز بزرگ تر شود، ارزش اقتصادی امتیاز تخصیص ارز افزایش پیدا می کند. در چنین شرایطی نظارت بر تخصیص، میزان واردات، مصرف ماده اولیه، موجودی، قیمت نهایی و توزیع اهمیت بسیار بیشتری پیدا می کند. به همین دلیل یارانه ارزی در اقتصادهای دارای شکاف بزرگ نرخ ارز می تواند به تدریج از یک سیاست سلامت به مسئله ای در حوزه تخصیص رانت، کنترل زنجیره و نظارت اداری تبدیل شود.

پژوهش جدید درباره شکل گیری سیاست دارویار نیز نشان می دهد نگرانی از فشار مالی، کمبود دارو، ناکارآمدی نظام ارز ترجیحی و اختلال های ایجادشده در بازار، بخشی از عواملی بودند که زمینه اصلاح یارانه دارویی در ایران را فراهم کردند.

آیا راه حل، انتقال کامل یارانه به بیمه است؟

در ظاهر پاسخ ساده است: اگر یارانه ارز ناکارآمد است، آن را حذف کنیم و منابع را به بیمه بدهیم. اما تجربه ایران نشان می دهد این مرحله از بحث از خود حذف ارز مهم تر است.

دارویار دقیقا با این منطق طراحی شد که بخشی از حمایت از ابتدای زنجیره به سمت بیمه و مصرف کننده منتقل شود. مطالعه ای درباره اثر این سیاست بر پرداخت از جیب بیماران در استان اصفهان نشان داد در نمونه بررسی شده، پس از اجرای طرح، تغییر معناداری در مجموع پرداخت از جیب مشاهده نشد. این یافته نشان می داد که حداقل در آن مقطع، یارانه جبرانی توانسته بود بخشی از افزایش قیمت ناشی از تغییر سیاست ارزی را خنثی کند. البته دامنه مطالعه محدود بود و نمی توان نتیجه آن را به کل کشور و همه گروه های دارویی تعمیم داد.

مطالعه ملی دیگری که در سال ۲۰۲۶ منتشر شده، نشان می دهد پس از اجرای دارویار استفاده از پوشش بیمه ای دارو در گروه های مختلف افزایش یافته است. در عین حال، سهم استفاده تحت پوشش بیمه در داده های مورد مطالعه، بسته به گروه دارویی، حدود ۲۷ تا ۴۸ درصد بوده و تفاوت قابل توجهی میان گروه ها وجود داشته است.

این یعنی جهت حرکت به سمت بیمه از نظر منطق سیاستی قابل دفاع است، اما صرف انتقال اسمی یارانه به بیمه تضمین کننده موفقیت نیست.

یک پژوهش بسیار جدید که در ۱۷ ژوئیه ۲۰۲۶ در International Journal for Equity in Health منتشر شده و بر مصاحبه با ۲۷ نفر از سیاست گذاران، مدیران صنعت دارو، کارشناسان بیمه و سایر ذی نفعان استوار است، مشکلات اجرای اصلاح یارانه دارویی در ایران را شامل ناپایداری منابع مالی، تاخیر در بازپرداخت ها، کمبود نقدینگی در زنجیره دارو، چندپارگی نهادی، ضعف هماهنگی و نارسایی سامانه های اطلاعاتی گزارش کرده است. نویسندگان در عین حال اشاره می کنند که سیاست جدید از دید برخی مشارکت کنندگان به کاهش قاچاق معکوس و افزایش پوشش بیمه ای کمک کرده است.

این یافته برای سیاست گذاری ایران بسیار مهم است. اگر ارز ترجیحی حذف شود اما منابع جایگزین با تاخیر به بیمه برسد، بیمه نیز با تاخیر به داروخانه و مراکز درمانی پرداخت کند و بدهی در زنجیره انباشته شود، یارانه از بین نرفته است؛ فقط «کسری نقدینگی» جای «یارانه ارزی» را گرفته است.

بنابراین بیمه زمانی می تواند جایگزین مناسبی برای یارانه گسترده ارزی باشد که خود از منابع پایدار و قابل پیش بینی برخوردار باشد.

آلمان؛ دولت قیمت تمام شده بیمار را مدیریت می کند، نه نرخ ارز دارو را

در آلمان بخش مهمی از حمایت دارویی از طریق بیمه های قانونی سلامت انجام می شود. برای داروهای جدید، نظام AMNOG ارزیابی می کند که محصول جدید در مقایسه با درمان مناسب موجود چه منفعت افزوده ای ایجاد می کند. نتیجه این ارزیابی سپس یکی از مبانی مذاکره درباره مبلغی است که بیمه برای دارو می پردازد.

در نتیجه دولت الزاما تلاش نمی کند تمام داروها را با یک روش و یک منطق ارزان نگه دارد. اگر داروی جدید منفعت قابل اثبات بیشتری داشته باشد، امکان پذیرش قیمت بالاتر وجود دارد؛ اما اگر چنین منفعتی اثبات نشود، موقعیت تولیدکننده در مذاکره محدودتر خواهد بود. پژوهش های مربوط به AMNOG نیز نشان داده اند که ارزیابی فناوری سلامت الزاما به حذف دسترسی منجر نمی شود و می تواند با طراحی مناسب میان دسترسی و کنترل هزینه تعادل ایجاد کند.

درس آلمان برای ایران این نیست که دقیقا AMNOG را کپی کند. درس مهم تر آن است که منابع عمومی باید برای «ارزش درمانی» پرداخت شوند، نه صرفا برای وجود یک محصول در بازار.

سوئد؛ شدت بیماری در میزان حمایت اهمیت دارد

سوئد نمونه دیگری از تفاوت میان یارانه عمومی و حمایت هدفمند است. سازمان TLV تصمیم می گیرد کدام داروها وارد نظام بازپرداخت شوند. در این کشور شدت بیماری و هزینه اثربخشی از عوامل مهم تصمیم گیری هستند.

یک مطالعه منتشرشده در Value in Health در سال ۲۰۲۶، ۸۴ تصمیم بازپرداخت سوئد در فاصله ۲۰۱۷ تا ۲۰۲۴ را بررسی کرد. نتایج نشان داد با افزایش شدت بیماری، نظام تصمیم گیری سوئد حاضر است هزینه بیشتری برای هر واحد منفعت سلامت بپذیرد. به عبارت دیگر، ارزش یک واحد منفعت درمانی در بیماری بسیار شدید الزاما با یک بیماری کم خطر یکسان تلقی نمی شود.

این همان جایی است که مفهوم عدالت در سیاست دارویی از «برابری» جدا می شود. پرداخت یارانه مساوی برای همه داروها الزاما عادلانه نیست. ممکن است حمایت بیشتر از بیمار سرطانی، بیمار مبتلا به بیماری نادر یا بیماری که داروی او هیچ جایگزین موثری ندارد، از نظر عدالت اجتماعی قابل دفاع تر از یارانه یکسان برای تمام داروها باشد.

سوئد در سمت بیمار نیز از نظام حمایت در برابر هزینه های بالا استفاده می کند. هزینه داروهای مشمول بازپرداخت طی یک دوره دوازده ماهه به صورت پلکانی کاهش می یابد و پس از رسیدن هزینه بیمار به سقف تعیین شده، حمایت افزایش می یابد. از سپتامبر ۲۰۲۵ حداکثر پرداخت بیمار در این نظام طی دوازده ماه ۳۸۰۰ کرون تعیین شده است.

این ابزار یک تفاوت بنیادی با ارز ترجیحی دارد: حمایت زمانی افزایش پیدا می کند که هزینه واقعی دارو برای بیمار بالا رفته است، نه صرفا زمانی که یک واردکننده ارز دریافت می کند.

استرالیا؛ یارانه از صندوق عمومی مستقیما به نسخه متصل می شود

برنامه Pharmaceutical Benefits Scheme یا PBS در استرالیا نمونه روشن دیگری است. داروهایی که وارد این برنامه می شوند تحت حمایت عمومی قرار می گیرند و بیمار تنها سهم مشخصی از هزینه را می پردازد.

در سال مالی ۲۰۲۳ تا ۲۰۲۴، دولت استرالیا ۱۷٫۷ میلیارد دلار برای داروهای این برنامه پرداخت کرد که معادل ۹۱٫۶ درصد هزینه داروهای یارانه ای بود و سهم بیماران حدود ۸٫۴ درصد بود. برای دارندگان کارت های حمایتی، میزان مشارکت بیمار بسیار پایین تر از بیماران عادی است. علاوه بر این، نظام Safety Net وجود دارد؛ یعنی اگر مجموع هزینه دارویی فرد یا خانواده طی سال از سقف مشخصی عبور کند، سهم پرداختی بیمار برای ادامه سال کاهش می یابد و برای برخی گروه های حمایتی به صفر می رسد.

در این نظام یارانه وجود دارد و حتی بسیار گسترده است، اما یارانه به «داروی مصرف شده توسط بیمار واجد شرایط» وصل شده است. این تفاوت کوچکی نیست.

استرالیا در سال های اخیر حتی سقف مشارکت بیماران را برای کاهش فشار هزینه زندگی کاهش داده و برای بیماران دارای امتیازهای حمایتی محدودیت های بیشتری بر رشد پرداخت اعمال کرده است.

انگلستان؛ ابتدا باید ثابت شود دارو ارزش پرداخت از بودجه عمومی را دارد

در انگلستان نیز حمایت دارویی عمدتا از طریق NHS انجام می شود. NICE نقش مهمی در ارزیابی هزینه اثربخشی فناوری های جدید دارد. هنگامی که قیمت پیشنهادی یک دارو با ارزش درمانی آن متناسب نباشد، شرکت می تواند از طریق Patient Access Scheme تخفیف ارائه کند تا دارو از نظر هزینه اثربخشی برای NHS قابل قبول شود.

برای برخی درمان های امیدوارکننده که هنوز درباره اثربخشی یا هزینه اثربخشی آنها عدم قطعیت وجود دارد، سازوکار Managed Access اجازه می دهد دارو برای مدت محدود تامین مالی شود و هم زمان داده های واقعی بیشتری جمع آوری گردد. اگر شواهد بعدی ارزش دارو را تایید نکند، پوشش دائمی آن تضمین شده نیست.

بنابراین حمایت عمومی به معنای پذیرش هر قیمت پیشنهادی نیست. دولت از یک سو می گوید بیمار باید به درمان موثر دسترسی داشته باشد و از سوی دیگر می پرسد این درمان در مقایسه با سایر استفاده های ممکن از بودجه سلامت، چه ارزشی ایجاد می کند.

فرانسه؛ همه داروها یک نرخ یارانه ندارند

فرانسه نمونه مهمی برای طراحی «بازپرداخت تفکیک شده» است. سطح پوشش دارو می تواند با توجه به منفعت پزشکی و اهمیت درمان متفاوت باشد و ارزیابی ارزش افزوده درمانی نیز در مذاکره قیمت نقش دارد. مرور جدید سیاست های قیمت گذاری کشورهای OECD و اروپا نشان می دهد در فرانسه تصمیم بازپرداخت و سپس مذاکره قیمت با توجه به شدت بیماری، منفعت پزشکی و ارزش افزوده درمانی انجام می شود.

نتیجه چنین ساختاری این نیست که تمام داروها رایگان باشند، بلکه منابع عمومی در جاهایی متمرکز می شوند که نیاز درمانی یا ارزش بالاتری وجود دارد.

گزارش تلفیقی «وضعیت سلامت در اتحادیه اروپا» در سال ۲۰۲۵ نشان می دهد در سال ۲۰۲۳ به طور متوسط حدود ۶۱٫۵ درصد هزینه داروهای خرده فروشی در اتحادیه اروپا از منابع دولت یا بیمه اجباری تامین شده است، اما تفاوت کشورها بسیار زیاد است. سهم پرداخت از جیب دارو در فرانسه حدود ۱۲ درصد گزارش شده، در حالی که در بعضی کشورهای اروپایی بسیار بالاتر است. همین تفاوت نشان می دهد پوشش بیمه دارو مستقیما با میزان حفاظت مالی خانوار ارتباط دارد.

یک نقطه مشترک در نظام های موفق

با وجود تفاوت میان آلمان، سوئد، استرالیا، فرانسه و انگلستان، چند ویژگی تقریبا مشترک دیده می شود.

۱. یارانه به صورت کور به تمام داروها داده نمی شود.
نوع بیماری، ارزش درمانی، وجود جایگزین، هزینه اثربخشی و وضعیت بیمار می تواند میزان حمایت عمومی را تغییر دهد.

۲. بیمه یا خریدار عمومی فقط صندوق پرداخت نیست.
در بسیاری از این کشورها پرداخت کننده درباره قیمت مذاکره می کند، سقف بازپرداخت تعیین می کند، تخفیف می گیرد یا ورود دارو به پوشش را مشروط می کند.

۳. قیمت بازار با مبلغ پرداختی دولت الزاما یکی نیست.
قیمت های مرجع، تخفیف ها، مناقصه ها و قراردادهای محرمانه می توانند هزینه واقعی خریدار عمومی را کاهش دهند. OECD نیز نشان داده است که نظام قیمت مرجع برای ژنریک ها و بایوسیمیلارها در بخش بزرگی از کشورهای مورد بررسی استفاده می شود.

۴. بیمار پرهزینه حمایت بیشتری دریافت می کند.
سقف پرداخت، معافیت، فرانشیز کاهش یافته یا پوشش بالاتر برای گروه های آسیب پذیر باعث می شود بیماری مزمن یا پرهزینه الزاما به هزینه غیرقابل تحمل خانوار تبدیل نشود.

۵. داروی جدید و گران قیمت الزاما رد نمی شود، اما پرداخت آن مشروط است.
ارزیابی فناوری سلامت، قراردادهای دسترسی مدیریت شده، تخفیف، قرارداد قیمت حجم و در برخی کشورها قراردادهای مبتنی بر نتیجه برای این گروه استفاده می شوند. مطالعات جدید اروپایی نیز بر نقش شفافیت بیشتر در HTA، شواهد دنیای واقعی و سازوکارهای مشخص مدیریت عدم قطعیت تاکید دارند.

بنابراین ارز ترجیحی باید کاملا حذف شود؟

پاسخ به این سوال نیز لزوما «بله» نیست.

ایران یک تفاوت مهم با بسیاری از کشورهای اروپایی دارد. تحریم، محدودیت نقل وانتقال پول، نوسان شدید ارز و وابستگی بخشی از تولید به مواد اولیه و تجهیزات وارداتی باعث می شود ریسک تامین در ایران اهمیت بیشتری داشته باشد.

برای یک ماده اولیه حیاتی که تنها یک یا دو منبع وارداتی دارد، یا دارویی که توقف تولید آن می تواند در مدت کوتاهی بحران درمانی ایجاد کند، حمایت مستقیم از سمت عرضه می تواند منطقی باشد.

اشتباه آنجاست که این استثنا به قاعده تبدیل شود.

به جای «ارز ترجیحی دارو» به معنای یک سیاست عمومی و گسترده، می توان از مفهوم حمایت ارزی راهبردی استفاده کرد. این حمایت باید محدود به اقلامی باشد که چند شرط مشخص دارند: حیاتی بودن، نبود جایگزین درمانی کافی، وابستگی بالای ارزی، تعداد محدود تامین کننده و خطر واقعی کمبود.

حتی این حمایت نیز بهتر است دائمی نباشد. هر قلم باید دوره حمایت، دلیل حمایت و زمان بازبینی مشخص داشته باشد.

یک الگوی چهارلایه برای ایران

بر اساس تجربه بین المللی و مشکلاتی که مطالعات اخیر درباره ایران نشان می دهند، می توان معماری حمایت دارویی را در چهار لایه طراحی کرد.

لایه نخست: امنیت عرضه

حمایت مستقیم دولت، از جمله حمایت ارزی، تسهیلات سرمایه در گردش، خرید تضمینی یا ذخیره سازی راهبردی، فقط برای داروها و مواد اولیه ای به کار رود که قطع عرضه آنها خطر بالینی جدی ایجاد می کند.

در این لایه هدف اصلی ارزان کردن دارو نیست؛ هدف جلوگیری از قطع عرضه است.

این تمایز بسیار مهم است، زیرا «سیاست حمایت از بیمار» و «سیاست امنیت دارویی» دو هدف متفاوت اند و نباید هر دو بر دوش یک نرخ ارز قرار گیرند.

لایه دوم: خرید راهبردی

بخش بزرگی از یارانه ای که امروز ممکن است در قالب های مختلف در زنجیره پخش شود، باید به قدرت خرید بیمه ها و خریداران عمومی تبدیل شود.

برای ژنریک هایی که چند تولیدکننده دارند، قیمت مرجع داخلی، رقابت و خرید حجمی می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

برای داروهای نوآورانه، HTA و مذاکره قیمت اهمیت بیشتری دارد.

برای داروهای بسیار گران و دارای عدم قطعیت درمانی، قراردادهای مشروط و Managed Entry Agreement قابل بررسی است.

در چنین مدلی، بیمه دیگر صرفا صورتحساب دارو را پرداخت نمی کند، بلکه درباره اینکه «چه چیزی با چه قیمتی خریداری شود» تصمیم می گیرد.

لایه سوم: حمایت متناسب با بیمار

بازپرداخت باید بر اساس حداقل سه متغیر تعیین شود: اهمیت دارو، شدت بیماری و توان مالی بیمار.

برای مثال، در یک مدل پیشنهادی، نه یک نسخه نهایی، می توان داروها را به گروه هایی تفکیک کرد: داروهای حیاتی فاقد جایگزین و درمان بیماری های بسیار پرهزینه با پوشش بسیار بالا؛ داروهای ضروری بیماری های مزمن با پوشش بالا؛ داروهای معمول دارای جایگزین با پوشش متوسط؛ و داروهای کم اولویت یا دارای گزینه های متعدد ارزان با حمایت کمتر.

در کنار این تقسیم بندی، بیمار کم درآمد یا بیماری که مخارج دارویی او از حد مشخصی عبور می کند، باید از حمایت اضافی برخوردار شود.

این ترکیب بهتر از آن است که تنها «نوع دارو» یا تنها «دهک درآمدی» معیار حمایت باشد. یک خانوار با درآمد متوسط نیز ممکن است در صورت ابتلا یکی از اعضا به بیماری بسیار پرهزینه، نیازمند حفاظت مالی جدی باشد.

لایه چهارم: سقف پرداخت از جیب

یکی از ضعف های سیاست دارویی زمانی آشکار می شود که بیمه درصدی از دارو را می پردازد، اما هیچ محدودیتی برای مجموع هزینه ای که بیمار طی سال متحمل می شود وجود ندارد.

در این شرایط بیماری مزمن می تواند از طریق تکرار نسخه ها، حتی با فرانشیز نسبتا پایین، هزینه بزرگی ایجاد کند.

ایران با زیرساخت نسخه الکترونیک می تواند به تدریج به سمت «سقف پرداخت دارویی خانوار» حرکت کند. هنگامی که مجموع پرداخت دارویی یک فرد یا خانوار در طول سال از درصد مشخصی از ظرفیت مالی او عبور کرد، سهم بیمه به صورت خودکار افزایش یابد.

منطق این سیاست مشابه Safety Net استرالیا و high-cost protection سوئد است، هرچند اعداد و قواعد آن باید بر اساس ساختار درآمد، بودجه بیمه و الگوی بیماری ایران طراحی شود.

یک شرط مهم؛ یارانه بیمه ای باید مستقیما به دارو برسد

اگر قرار باشد یارانه ارز کاهش پیدا کند، بهترین جایگزین آن پرداخت نقدی عمومی به خانوار نیست. افزایش عمومی درآمد لزوما تضمین نمی کند منابع برای درمان مصرف شوند و در بیماری های پرهزینه نیز مبلغ ثابت نمی تواند تفاوت نیازها را پوشش دهد.

برای دارو، حمایت متصل به نسخه و پرونده بیمه ای هدفمندتر است.

سامانه نسخه الکترونیک این امکان را فراهم می کند که دولت بداند چه بیمار، برای چه بیماری، چه دارویی، به چه میزان و با چه سهمی از منابع عمومی دریافت کرده است. این داده ها همچنین امکان تشخیص مصرف غیرعادی، تجویز غیرمنطقی یا تقلب را افزایش می دهد.

در واقع مزیت اصلی انتقال یارانه به بیمه فقط مالی نیست؛ قابل ردیابی شدن یارانه است.

اما بیمه بدون پول، خریدار راهبردی نمی شود

این بخش شاید مهم ترین درس اجرای دارویار باشد.

اگر دولت تعهدات بیمه را افزایش دهد ولی منابع آن را با چند ماه تاخیر تامین کند، بدهی بیمه به داروخانه افزایش می یابد. داروخانه نیز پرداخت خود به شرکت پخش را عقب می اندازد، شرکت پخش بدهکار تولیدکننده می شود و در نهایت تولیدکننده برای خرید ماده اولیه و تامین سرمایه در گردش با مشکل روبه رو می شود.

در چنین چرخه ای، سیاستی که قرار بود حمایت را به بیمار منتقل کند می تواند ناخواسته امنیت عرضه را تحت فشار قرار دهد.

پژوهش سال ۲۰۲۶ درباره اجرای اصلاح یارانه دارویی در ایران دقیقا بر همین پیوند میان تاخیر بازپرداخت، کمبود نقدینگی و اختلال زنجیره تامین تاکید دارد.

بنابراین انتقال یارانه به بیمه باید همراه با یک قاعده مالی روشن باشد: منابع یارانه دارویی باید پایدار، قابل پیش بینی، نشان دار و دارای تقویم پرداخت مشخص باشند.

بدون این شرط، «بیمه محور کردن یارانه» روی کاغذ انجام می شود، اما ریسک مالی آن به صنعت و داروخانه منتقل خواهد شد.

مسئله بعدی؛ همه قیمت های پایین مطلوب نیستند

هدف سیاست دارویی نباید پایین ترین قیمت ممکن باشد.

اگر قیمت یک داروی ژنریک آن قدر پایین نگه داشته شود که تولید آن برای چند شرکت صرفه اقتصادی نداشته باشد، تعداد تولیدکنندگان کاهش می یابد و بازار به یک یا دو تامین کننده وابسته می شود. در چنین بازاری خرابی یک خط تولید، مشکل واردات ماده اولیه یا تصمیم تجاری یک شرکت می تواند به کمبود ملی تبدیل شود.

از سوی دیگر، قیمت بالا نیز صرفا به دلیل نوآورانه بودن دارو قابل دفاع نیست.

بنابراین باید میان دو ریسک تعادل برقرار شود: «پرداخت بیش از ارزش درمانی» و «کاهش قیمت تا نقطه ای که عرضه ناپایدار شود».

مرور سال ۲۰۲۵ درباره سیاست های قیمت گذاری فناوری های نوآورانه نیز به همین دلیل نتیجه می گیرد که ترکیب چند ابزار و توجه هم زمان به ارزش، دسترسی و پایداری نسبت به اتکا به یک روش قیمت گذاری مناسب تر است.

چه چیزی نباید از تجربه کشورهای موفق کپی شود؟

مقایسه بین المللی یک خطر دارد. کشورهای دارای تورم پایین، بازار ارز باثبات و بیمه های قدرتمند با ایران در شرایط یکسان قرار ندارند.

بنابراین نمی توان گفت چون سوئد یا آلمان ارز ترجیحی دارو ندارند، ایران نیز می تواند فردا تمام حمایت ارزی را بدون سازوکار جایگزین حذف کند.

آنچه قابل انتقال است «نهاد» نیست، بلکه «منطق سیاست» است.

این منطق می گوید:

۱. حمایت از امنیت عرضه را از حمایت از بیمار جدا کنید.

۲. یارانه عمومی و غیرهدفمند را تا حد امکان به حمایت قابل ردیابی تبدیل کنید.

۳. بیمه را به خریدار راهبردی تبدیل کنید، نه صندوقی که صرفا صورتحساب می پردازد.

۴. حمایت بیشتر را به بیماری شدیدتر، بیمار آسیب پذیرتر و داروی با ارزش درمانی بالاتر اختصاص دهید.

۵. برای بیمار سقف هزینه ایجاد کنید، نه اینکه فقط درصد فرانشیز تعیین کنید.

۶. برای داروهای دارای جایگزین، رقابت و قیمت مرجع را جایگزین یارانه یکسان کنید.

۷. برای داروهای نوآورانه و گران، پرداخت را به ارزش درمانی و در موارد مناسب به نتیجه درمان متصل کنید.

۸. حمایت مستقیم ارزی یا صنعتی را فقط برای اقلام راهبردی و با زمان بندی و معیار خروج مشخص حفظ کنید.

ایران در کدام نقطه قرار دارد؟

ایران بخشی از این مسیر را با انتقال قسمتی از یارانه دارو به بیمه آغاز کرده است. بنابراین مسئله امروز لزوما بازگشت به نقطه شروع نیست.

شواهد جدید نیز تصویری کاملا سیاه یا سفید ارائه نمی کنند. مطالعه دارویار در اصفهان افزایش معناداری در پرداخت از جیب نمونه مورد بررسی پیدا نکرد؛ مطالعات جدیدتر افزایش استفاده از پوشش بیمه ای را گزارش کرده اند؛ اما پژوهش های سال ۲۰۲۶ همچنان از فشار پرداخت از جیب، تفاوت زیاد میان داروها، ناپایداری منابع، تاخیر بازپرداخت و مشکل نقدینگی زنجیره سخن می گویند. یک مطالعه ملی درباره ۵۱ دارو، متوسط پرداخت از جیب دارو را در دوره مورد بررسی حدود ۴۰ درصد گزارش کرده و بر ضرورت اصلاح قیمت و گسترش حفاظت بیمه ای تاکید کرده است.

این مجموعه یافته ها یک نتیجه مهم دارد: بحث سیاست دارویی ایران نباید دوباره به «ارز ترجیحی آری یا نه» بازگردد.

پرسش دقیق تر این است که چگونه می توان یارانه را از یک مداخله قیمتی عمومی به یک نظام حمایت هدفمند، قابل ردیابی و پایدار تبدیل کرد؟

جمع بندی

دارو کالایی نیست که بتوان حمایت از آن را صرفا با منطق بازار آزاد یا صرفا با منطق کنترل اداری قیمت مدیریت کرد. بیمار نباید به دلیل ناتوانی مالی از درمان ضروری محروم شود، اما این اصل نیز به معنای آن نیست که دولت باید تمام داروها و تمام مصرف کنندگان را به یک اندازه یارانه دهد.

تجربه کشورهای موفق نشان می دهد حمایت دارویی زمانی کارآمدتر می شود که سه سوال از یکدیگر جدا شوند: چه دارویی ارزش پرداخت از منابع عمومی را دارد؟ چه بیماری به چه میزان حمایت نیاز دارد؟ و برای حفظ امنیت عرضه کدام تولید یا واردات باید به صورت مستقیم حمایت شود؟

بر این اساس، مناسب ترین مسیر برای ایران نه بازگشت کامل به ارز ترجیحی و نه حذف بی قیدوشرط حمایت از سمت عرضه است.

مدل مناسب تر می تواند ترکیبی باشد: ارز و حمایت مستقیم محدود برای امنیت عرضه، قیمت گذاری و خرید راهبردی برای کنترل هزینه، بیمه برای رساندن یارانه به بیمار و سقف پرداخت برای جلوگیری از فقیر شدن خانوار بر اثر بیماری.

در چنین مدلی، حمایت ارزی دیگر سیاست اصلی دارو نیست؛ یک ابزار اضطراری و انتخابی است. بیمه نیز صرفا پرداخت کننده نیست؛ خریدار راهبردی است. بیمار نیز فقط درصدی از قیمت را نمی پردازد؛ در برابر هزینه های سنگین حفاظت می شود.

شاید مهم ترین تغییر مورد نیاز در سیاست دارویی ایران همین تغییر پرسش باشد. به جای اینکه هر بار با تغییر نرخ ارز بپرسیم «ارز دارو چه نرخی باشد؟»، باید بپرسیم:

هر ریال یارانه دارو دقیقا به چه کسی، برای چه دارویی و با چه نتیجه ای می رسد؟

اگر پاسخ این سه سوال قابل اندازه گیری باشد، سیاست یارانه دارو از مدیریت نرخ ارز به حکمرانی تامین مالی دارو تبدیل می شود.

منابع

۱. Behzadi, A., Fatahpour, A., Ghobadi, M., et al. (۲۰۲۶). Do subsidies reach the sick? Implementation challenges and equity implications of pharmaceutical subsidy reform in Iran: a qualitative study. International Journal for Equity in Health. DOI: 10.1186/s12939-026-02948-2.

۲. Moeini, S., Teymourlouy, A. A., Gorji, H. A., et al. (۲۰۲۶). Agenda-setting for pharmaceutical subsidy reform in Iran: a qualitative multiple streams analysis of the Darooyar policy. BMC Health Services Research. DOI: 10.1186/s12913-026-15189-4.

۳. Soleymani, F., Abdi, A., Mirzaei, A., et al. (۲۰۲۶). Affordability Analysis of Selected Medicines in Iran: A National Cross-sectional Survey Using World Health Organization Out-of-Pocket Methodology. Iranian Journal of Pharmaceutical Research.

۴. Pharmaceutical Utilization Review: A Five-Year Time Trend Analysis of the Pharmaceutical Market in Iran. (۲۰۲۶). Iranian Journal of Pharmaceutical Research.

۵. Aslani, F., Dehghani, H., & Tasdighi, H. (۲۰۲۴). Investigating the Policy Effect of Medicine Subsidy Plan (Daruyar) on Patients' Out-of-Pocket Payments: A Case Study of the General Health Insurance Administration of Isfahan Province. Management Strategies in Health System, ۹(۳). DOI: 10.18502/mshsj.v9i3.17295.

۶. Xander, N. S. H., Belleman, T., Salcher-Konrad, M., et al. (۲۰۲۶). Price determinants and pricing policies concerning potentially innovative health technologies: a scoping review. European Journal of Health Economics, ۲۷, ۴۷۹–۵۰۸. DOI: 10.1007/s10198-025-01834-y.

۷. Klockhoff, A. P. H., Siverskog, J., & Henriksson, M. (۲۰۲۶). Pharmaceutical Pricing Evidence From a Healthcare System With Multiple Cost-per-Quality-Adjusted Life-Year Thresholds. Value in Health, ۲۹(۱), ۹۲–۹۹. DOI: 10.1016/j.jval.2025.07.027.

۸. Fontrier, A. M., Kamphuis, B., & Kanavos, P. (۲۰۲۴). How can health technology assessment be improved to optimise access to medicines? Results from a Delphi study in Europe. European Journal of Health Economics, ۲۵, ۹۳۵–۹۵۰. DOI: 10.1007/s10198-023-01637-z.

۹. Büssgen, M., & Stargardt, T. (۲۰۲۳). Does health technology assessment compromise access to pharmaceuticals? European Journal of Health Economics, ۲۴, ۱۲۴۵–۱۲۴۸. DOI: 10.1007/s10198-023-01611-9.

۱۰. OECD. (۲۰۲۴). Exploring the feasibility of sharing information on medicine prices across countries. OECD Health Working Papers, No. 171.

۱۱. OECD. (۲۰۲۴). Access to Oncology Medicines in EU and OECD Countries.

۱۲. World Health Organization. WHO Guideline on Country Pharmaceutical Pricing Policies.

۱۳. Australian Government, Pharmaceutical Benefits Scheme. PBS Expenditure and Prescriptions Report 2023–24.

۱۴. Swedish Dental and Pharmaceutical Benefits Agency (TLV). The Pharmaceutical Reimbursement and High-Cost Protection System.

۱۵. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Patient Access Schemes, Commercial Access Agreements and Managed Access.