همبودی اختلالات روان شناختی؛ یک چالش بزرگ در تشخیص

همبودی به هم وقوعی مشکلات پزشکی و روان شناختی گفته می شود و پیامدهایی برای عملکرد، درمان، سیر بیماری و مزمن شدن آن دارد. بیمارانی که اختلالات روانی همبود دارند، معمولا ناتوان تر هستند و پیش آگهی نتایج درمان در آن ها نسبت به افراد مبتلا به یک اختلال، بدتر است. همبودی همچنین؛ استفاده از خدمات پزشکی، وجود مشکلات پزشکی دیگر، خطر خودکشی و عدم بهره وری کاری را افزایش می دهد. همچنین، پیامدهایی برای درمان دارد. به عنوان مثال، هنگام مواجهه با بیماران مضطرب که دچار وابستگی (اعتیاد) هستند، لازم است قبل از اینکه درمان های دیگر موثر واقع شوند، به مسئله وابستگی رسیدگی شود. به علت این که اگر به اضطراب پرداخته شود، ممکن است برای بیماران حفظ وضعیت هوشیاری دشوار باشد، به ویژه اگر از مواد برای خوددرمانی علائم اضطراب استفاده کرده باشند. علاوه بر این، اگر ماده ای که فرد به آن اعتیاد دارد یک داروی کاهنده فعالیت دستگاه عصبی مرکزی مانند الکل باشد، استفاده از بنزودیازپین ها که آن ها نیز داروهای کاهنده فعالیت دستگاه عصبی مرکزی هستند، به دلیل خطر اعتیاد بیشتر، منع مصرف دارد. در نتیجه، درمان پیچیده تر می شود.

نتایج مطالعه ای نشان می دهد که تقریبا نیمی (۴۵ درصد) از افراد مبتلا به هرگونه اختلال روانی، معیارهای ابتلا به دو یا چند اختلال دیگر را نیز دارند. برای اختلالات اضطرابی، این رقم حتی بالاتر است؛ بین ۵۰ تا ۵۵ درصد حداقل یک اختلال دیگر دارند و این میزان برای شیوع مادام العمر به ۷۶ درصد می رسد. بیمارانی که تشخیص اصلی آن ها اختلالات اضطرابی است، به احتمال زیاد تشخیص همبود یک اختلال اضطرابی دیگر، یک اختلال افسردگی و سوء مصرف مواد را نیز دارند. شایع ترین اختلالاتی که حداقل یک تشخیص دیگر دارند، اختلال استرس پس از سانحه (88/3 درصد مردان و 79 درصد زنان دارای یک اختلال اضافی هستند) و اختلال وسواس فکری- عملی (80 درصد از کل بیماران مبتلا به اختلال افسردگی هستند) می باشند. فوبیای خاص، کمترین احتمال را در بین اختلالات اضطرابی برای داشتن تشخیص همبود دارد. 

اختلال استرس پس از سانحه از نظر ارتباط با سایر اختلالات، پیچیدگی های خاصی دارد. این اختلال در میان اختلالات مرتبط به استرس، بالاترین نرخ همبودی را برای حداقل یک تشخیص اضافی نشان می دهد و تشخیص های چندگانه در افراد مبتلا به PTSD بسیار رایج است. بر اساس داده های مطالعه ای، تعداد قابل توجهی از افراد مبتلا به PTSD، یعنی 59 درصد از مردان و 44 درصد از زنان، سه تشخیص یا بیشتر را دارا هستند. همچنین؛ بیش از نیمی از کل بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه دچار مشکل سوء مصرف یا وابستگی به الکل هستند. این میزان با در نظر گرفتن افرادی که از داروهای تجویزی و غیرقانونی سوء استفاده می کنند، به مراتب بالاتر می رود. علاوه بر مشکلات مربوط به مواد مخدر و الکل، بسیاری از بیماران مبتلا به PTSD به اختلالات اضطرابی و افسردگی نیز مبتلا می شوند. تخمین زده می شود که حدود ۲۰ درصد از افراد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه اقدام به خودکشی کرده اند. یک مطالعه استرالیایی (بررسی ملی سلامت روان و بهزیستی) نشان داد که ۶۲ درصد از بیماران مبتلا به PTSD، تجربه افکار خودکشی داشته اند.

اغلب قربانیان اختلال استرس پس از سانحه دارای یک اختلال روانپزشکی از پیش موجود هستند. این امر که وجود یک اختلال اضطرابی یا خلقی پیشین، یک عامل خطر برای شکل گیری PTSD محسوب می شود، بسیار مهم است. علاوه بر این؛ برخی اختلالات مانند اختلال پانیک، افسردگی، اختلال سلوک، اختلال شخصیت ضداجتماعی و اضطراب اجتماعی می توانند منجر به مصرف مواد اعتیادآور شوند. مصرف مواد مخدر غیرقانونی و الکل احتمال قرار گرفتن در معرض رویدادهای خشونت آمیز را افزایش داده و در نتیجه، شانس ابتلا به PTSD را بالا می برد.

افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر و اختلال پانیک، شیوع بالایی از بیماری های جسمانی دارند و از مراجعه کنندگان اصلی خدمات پزشکی اولیه محسوب می شوند. افراد مبتلا به اختلال پانیک بیشتر از خدمات اورژانس استفاده می کنند و هفت برابر بیشتر از جمعیت عمومی در بیمارستان بستری می شوند. درد قفسه سینه، شکایات تنفسی و مشکلات گوارشی در افراد مبتلا به GAD و پانیک شایع است.

بین اختلال اضطراب فراگیر و اختلال میگرن و همچنین سندرم روده تحریک پذیر (IBS) همبستگی بالایی وجود دارد. IBS یک فرآیند بیماری زا نیست؛ بلکه یک اختلال عملکردی مرتبط با استرس است که در آن روده بزرگ به درستی کار نمی کند. بیماران از نفخ، فوریت در دفع، گرفتگی عضلات، یبوست و اسهال شکایت می کنند. IBS می تواند یک وضعیت ناتوان کننده و تغییردهنده کیفیت زندگی باشد.

بین اختلالات اضطرابی و اختلالات افسردگی نیز رابطه قابل توجهی وجود دارد. این دو دسته از اختلالات در علائمی همچون بی قراری، تحریک پذیری، خستگی، مشکل در تمرکز، بی خوابی و تغییرات اشتها همپوشانی دارند. به گفته بارلو، علائم متمایزکننده بین این دو گروه اختلال، علائمی هستند که به طور خاص در افسردگی دیده می شوند مانند: کندی روانی- حرکتی (بی حالی و سستی)، احساس ناامیدی، خلق افسرده و افکار مربوط به خودکشی. علاوه بر نشانه های بالینی مشترک، اضطراب و افسردگی به طور همزمان نیز رخ می دهند. برخی بیماران به طور واضح معیارهای تشخیصی هم برای یک اختلال افسردگی و هم برای یک اختلال اضطرابی را دارا هستند و برخی دیگر معیارهای یک دوره افسردگی اساسی را برآورده می کنند، در حالی که بسیاری از ویژگی های اضطراب را نیز از خود نشان می دهند. اگرچه این توصیفات به طور رسمی در DSM گنجانده نشده است، اما درمانگران و پژوهشگران برای توصیف این دوره های افسردگی به اصطلاحاتی نظیر "افسردگی توام با اضطراب" و "افسردگی نوروتیک" اشاره کرده اند. تقریبا 50 تا 70 درصد از کل بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی، در حال حاضر یا در طول زندگی خود، از یک اختلال افسردگی نیز رنج می برند. اغلب، اختلال اضطرابی قبل از شروع اختلال افسردگی رخ می دهد. رنج بردن از یک اختلال اضطرابی شدید می تواند به مرور زمان احساس ناامیدی و ناکامی فرد را افزایش داده و منجر به افسردگی شود. ترکیب افسردگی و اضطراب، میزان اقدام به خودکشی و تکمیل آن را افزایش می دهد.

از نظر بیولوژیکی، انتقال دهنده های عصبی یکسانی هم در بروز اضطراب و هم در بروز افسردگی نقش دارند. این انتقال دهنده ها عبارت اند از؛ دوپامین، نوراپی نفرین و سروتونین. این نتیجه گیری بر اساس این یافته حاصل شده است که داروهای ضد افسردگی (مهارکننده های مونوآمین اکسیداز، داروهای سه حلقه ای و مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین) اغلب در تخفیف علائم اضطراب نیز موثر هستند. مطالعات تکمیلی منجر به این استدلال شده است که اضطراب و افسردگی در مسائل نوروشیمیایی و مدارهای عصبی شباهت زیادی دارند. همچنین؛ یافته های کندلر و سایر محققان به یک آسیب پذیری بیولوژیکی مشترک اشاره دارد. اختلالات اضطرابی و افسردگی تحت تاثیر وراثت نیز قرار دارند، با این حال اعتقاد بر این است که آسیب پذیری های روانشناختی تعیین می کنند که کدام اختلال بروز خواهد کرد.

شباهت هایی نیز در پردازش شناختی بین این دو اختلال وجود دارد. مطالعات نشان داده اند که هر دو گروه تمایل دارند درگیر پردازش شناختی خودکار شوند که منجر به افکار منفی می گردد. این افکار اغلب تحریف شده به فقدان دیدگاه واقع بینانه در افراد مضطرب و افسرده کمک می کنند. به نظر می رسد که افراد غیرمضطرب و غیرافسرده معمولا درگیر پردازش اطلاعات به شکل کنترل شده تری هستند و توانایی بیشتری در تفکر و ارزیابی صحت افکار خود دارند. نه فرد افسرده با دیدگاه های بدبینانه نسبت به خود، آینده و جهان، و نه فرد مضطرب با دیدگاه های اغراق آمیز نسبت به تهدید و خطر، تمایلی به زیر سوال بردن واقعیت یا صحت دیدگاه خود ندارند، که این امر ممکن است به حفظ یا تشدید هر دو اختلال کمک کند.

با توجه به تصویر بالینی پیچیده بیماران مبتلا به اختلالات همبود، ارزیابی وجود تمامی اختلالات، از جمله اختلالات جسمانی و به ویژه افسردگی و سوء مصرف یا وابستگی به مواد، ضروری است. برای طراحی یک برنامه درمانی موثر، باید سیر زمانی بروز این اختلالات به دقت ارزیابی شود.