تحلیل عوامل پنهان منجر به قطع نظارت سیستم های ایمنی لوکوموتیوهای مدل جنرال موتورز توسط لوکوموتیورانان راه آهن ایران

آنچه معمولا به عنوان عامل بروز سانحه شناخته می شود؛ سطحی ترین و نزدیک ترین عامل حاضر در محل سانحه می باشد در حالی که اجتماع عوامل مختلفی در عرض و طول عامل نهایی که به عنوان عوامل مکمل و پنهان شناخته می شوند؛ در بروز سانحه نقش دارند و با شناسایی دقیق آنها می توان به مقابله با بروز سوانح پرداخت. از جمله مدل های معروف که به ابعاد پنهان در تحلیل سوانح می پردازد؛ مدل پنیر سوییسی است که با ابزار سیستم طبقه بندی و تحلیل عوامل انسانی، شکل اجرایی به خود می گیرد. در این مقاله به تحلیل عوامل پنهان برای قطع نظارت سه سیستم ایمنی لوکوموتیوهای مدل جنرال موتورز توسط لوکوموتیوران شامل کنترل هوشیاری لوکوموتیوران (Vigilance)، هشدار دهنده نزدیک شدن به ایستگاه (Automatic Warning System) و کنترل هوا در حالت باز (Pneumatic Control Switch ) براساس مدل پنیر سوییسی و ابزار سیستم طبقه بندی و تحلیل عوامل انسانی می پردازیم که به روش مصاحبه ی حضوری با خبرگان و مطالعه ی کتابخانه ای جمع آوری گردیده اند و می تواند در برنامه ریزی پیشگیری از سوانح ریلی، مورد استفاده قرار گیرند. نتیجه بررسی ها حاکی از نقش سطوح مختلفی از عوامل در بروز اقدامات غیرایمن حتی فراتر از سطح سازمان است.

کلیدواژه ها:

سوانح ریلی ، مدل های بررسی سوانح ، سیستم های نظارت و کنترل ، خطاها و تخلفات انسانی