واکاوی سیستمی سانحه هوایی یاسوج: تحلیل علل ریشه ای و ارائه راهکارهای ایمنی بر اساس مدل HFACS

سوانح هوایی در مناطق کوهستانی اغلب حاصل تعامل پیچیده عوامل انسانی، محیطی و سازمانی هستند. این پژوهش با هدف واکاوی سیستمی سانحه سقوط هواپیمای ATR شرکت ایران ایرتور در یاسوج (بهمن ۱۳۹۶)، به تحلیل علل ریشه ای این فاجعه با استفاده از مدل تحلیل و طبقه بندی عوامل انسانی (HFACS) می پردازد. روش پژوهش، کیفی و از نوع تحلیل محتوای جهت دار است. داده های مورد تحلیل شامل گزارش نهایی سازمان هواپیمایی کشوری (۲۰۱۹)، اطلاعات ثبت شده در جعبه سیاه (FDR و CVR) و اسناد تکمیلی سازمان ایکائو می باشد که بر اساس چهار سطح مدل HFACS کدگذاری و ارزیابی شدند. یافته ها نشان می دهد که این سانحه از نوع «پرواز کنترل شده به داخل زمین» (CFIT)، نتیجه یک خطای تک عاملی نبوده، بلکه برآیند شکست زنجیره ای در لایه های دفاعی سیستم است. در سطح اعمال ناایمن، خطاهای تصمیم گیری و تخلف از حداقل های ارتفاعی مشهود است که تحت تاثیر پیش شرط هایی نظیر شرایط جوی خشن، بار شناختی بالا و ضعف در مدیریت منابع خدمه (CRM) قرار داشته اند. در سطوح بالاتر، نظارت ناایمن (شامل برنامه ریزی نامناسب عملیات و عدم اصلاح ریسک های شناخته شده مسیر) و تاثیرات سازمانی (محدودیت های مدیریتی، چالش های فرآیندهای آموزشی و فرهنگ ایمنی تحت فشار) به عنوان علل نهفته و ریشه ای شناسایی شدند. در نهایت، پژوهش حاضر تاکید می کند که گذار از رویکرد مقصرمحور به رویکرد سیستمی برای ارتقای ایمنی ضروری است. راهکارهایی همچون استقرار موثر سیستم مدیریت ایمنی (SMS)، اجرای آموزش مبتنی بر شواهد (EBT) برای شرایط خاص، و تقویت قاطعیت حرفه ای در کابین خلبان، به عنوان اقدامات پیشگیرانه کلیدی پیشنهاد می شود.

کلیدواژه ها:

سانحه هوایی یاسوج ، مدل HFACS ، عوامل انسانی ، پرواز کنترل شده به داخل زمین (CFIT) ، مدیریت منابع خدمه (CRM) ، ایمنی هوانوردی