بررسی خطاهای پزشکان مراکز درمانی و ارزیابی آن ها: روش SHERPA

مقدمه: ایمنی بیمار یکی از مهمترین چالش های حوزه سلامت به خصوص شغل پزشکی می باشد به همین دلیل شناساییخطاهای حرفه های پزشکی بسیار مهم است تا از این طریق بتوان به کاهش خطاهای انسانی و افزایش سطح ایمنی بیماران کمککرد. خطای انسانی را انحراف عملکرد انسان از قوانین و وظایف مشخص شده می نامند به طوری که از حدقابل قبول سازمان فراتر رفته و بر کارایی سیستم اثر نامطلوب داشته باشد. لذا این مطالعه با هدف شناسایی وارزیابی خطاهای انسانی در بین پزشکان انجام شد.روش کار: این مطالعه یک تحقیق مقطع ی بود که در سال ۱۴۰۲ انجام شد. داده ها با استفاده از مشاهدهمستقیم و نیز از طریق مصاحبه با پزشکان جمع آوری شد. ۲۴ وظیفه مهم این حرفه شناسایی شدند. داده ها به روشسلسه مراتبی وظایف تجزیه و تحلیل شدند سپس با استفاده از کاربرگ SHERPA ، خطاها شناسایی و ارزیابی شدند.یافته ها: نتایج این مطالعه نشان داد در مجموع ۶۲ خطا شناسایی و ارزیابی شدند که در آن خطای عملکردی، بازیابی،بازدید، انتخابی و ارتباطی به ترتیب، ۲۸ ، ۶ ، ۱۸ ، ۶ و ۴ خطا بودند بیشترین نوع خطاها از نوع عملکردی، کمترین آنها ازنوع ارتباطی بود . در همچنین خطای با ریسک های غیر قابل قبول ۸ %،ریسک های نامطلوب ۲۱ %، ریسک های قابل قبول با نیازبه تجدید نظر ۴۹ % و ری سکهای قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر ۲۱ % بود. پس ازبرر سی بازیابی خطاها مشخص شد که ۱۹ %خطاها امکان بازیابی ندارند.نتیجه گیری: نتایج این مطالعه حاکی از این است که بیش ترین درصد فراوانی خطاها برای خطاهای عملکردی است.خطاهای با سطح ریسک قابل قبول نیز بیشترین مقدار را داشتند. بنابراین مدیران مراکز درمانی باید برای آموزش های حینخدمت، استفاده از گایدلاین های تخصصی و سیستم گزارش خطای فعال در جهت کاهش خطاهای این مراکز اقدام کنند.

کلیدواژه ها:

خطا ، پزشکان ، مراکز درمانی