ذهن در محاصره ۵» مجموعه ای پنج قسمتی درباره ی اختلال وسواسی-اجباری

«ذهن در محاصره 5»

مجموعه ای پنج قسمتی درباره ی اختلال وسواسی-اجباری

قسمت پنجم دارو، مغز و آینده

دارودرمانی اختلال وسواسی-اجباری: 

دکتر احمدی در اولین جلسه به پدر علی، جوان بیست وسه ساله ای که ساعت ها را صرف چک کردن می کرد، گفت: «داروی شما مانند عینک است. نه ضعف است، نه اعتیاد. مغز علی به کمک نیاز دارد تا تعادلش را پیدا کند.» پدر پرسید: «تا کی باید بخورد؟» پاسخ صادقانه بود: «بستگی دارد. اما بدون دارو، بیشتر وقت و انرژی اش صرف مبارزه با بیماری می شود، نه زندگی کردن.»

پیش از هر چیز باید یک نکته ی مهم را صادقانه بگوییم: دارودرمانی OCD پیچیده تر از آن چیزی است که اغلب در کتاب های درسی نشان داده می شود. بسیاری از کلینیسین ها با تجویز یک SSRI و انتظار برای پاسخ، داستان را تمام شده می پندارند. اما واقعیت این است که حدود چهل تا پنجاه درصد بیماران به اولین داروی تجویزشده پاسخ کافی نمی دهند، و مسیر دارودرمانی OCD اغلب یک فرآیند گام به گام، صبورانه و گاهی ناامیدکننده است که نیاز به دانش عمیق و انعطاف بالینی دارد (Fineberg et al., 2015).

یک نکته ی کلیدی که باید از همان ابتدا بدانیم این است که دارودرمانی OCD با دارودرمانی افسردگی تفاوت های اساسی دارد. دوزها بالاترند، زمان انتظار برای پاسخ طولانی تر است، و نرخ بهبودی کامل پایین تر. با این حال، برای بسیاری از بیماران دارو همان چیزی است که زندگی را قابل تحمل می کند، به ویژه وقتی با روان درمانی ترکیب می شود.

خط اول: مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)

SSRIs به عنوان اولین انتخاب دارویی در OCD جایگاه محکمی دارند و این جایگاه در تمام راهنماهای بالینی معتبر دنیا، از NICE تا APA تا WFSBP، تایید شده است. اما نحوه ی استفاده از آن ها ظرافت هایی دارد که باید به آن ها توجه کرد.

کدام SSRI؟

پنج SSRI که شواهد قوی تری برای OCD دارند عبارتند از فلووکسامین، فلوکستین، پاروکستین، سرترالین و اسیتالوپرام. از نظر اثربخشی کلی، تفاوت معناداری بین این داروها وجود ندارد و انتخاب بیشتر بر اساس پروفایل عوارض جانبی، تداخلات دارویی، وضعیت بیمار و تجربه ی کلینیسین صورت می گیرد (Soomro et al., 2008).

فلووکسامین از نظر تاریخی اولین SSRI بود که برای OCD مورد مطالعه قرار گرفت و شواهد قوی دارد، اما تداخلات دارویی آن از طریق سیستم CYP450 نسبتا زیاد است. سرترالین برای بسیاری از کلینیسین ها گزینه ی اول است به دلیل پروفایل تداخل دارویی بهتر و تحمل پذیری مناسب. اسیتالوپرام با داشتن حداقل تداخل دارویی و تحمل پذیری خوب، به ویژه در بیماران مسن تر یا کسانی که داروهای دیگری هم مصرف می کنند، گزینه ی جذابی است. فلوکستین به دلیل نیمه عمر بسیار طولانی اش (و متابولیت فعالش نورفلوکستین) مزیت خاصی در بیمارانی دارد که در پایبندی به دارو مشکل دارند، چون فراموش کردن چند دوز تاثیر کمتری می گذارد.

دوز: باید بالاتر از افسردگی باشد

این یکی از مهم ترین نکاتی است که در کلینیک اغلب رعایت نمی شود. دوزهای موثر در OCD معمولا بالاتر از دوزهای معمول برای افسردگی هستند. به عنوان مثال، سرترالین در افسردگی معمولا با 50 تا 100 میلی گرم در روز کار می کند، اما در OCD اغلب به 150 تا 200 میلی گرم نیاز است. فلووکسامین در OCD می تواند تا 300 میلی گرم در روز برسد. فلوکستین تا 80 میلی گرم و اسیتالوپرام تا 40 میلی گرم (Bloch et al., 2010).

رویکرد بالینی توصیه شده این است که با دوز پایین شروع کنیم تا تحمل پذیری بررسی شود، سپس به تدریج در طول چهار تا شش هفته به دوز هدف برسیم. اگر پاسخ ناکافی بود و عوارض قابل تحمل بودند، افزایش بیشتر دوز پیش از تغییر دارو منطقی است.

زمان انتظار: صبر لازم است

بیماران و گاهی درمانگران انتظار دارند که دارو زود جواب بدهد. اما در OCD، پاسخ دارویی کند است. در حالی که در افسردگی ممکن است پاسخ اولیه در دو تا چهار هفته دیده شود، در OCD باید حداقل هشت تا دوازده هفته با دوز کافی صبر کرد. برخی بیماران تا هفته ی شانزده یا حتی بیست پاسخ می دهند (Bloch et al., 2010). قطع زودهنگام دارو به دلیل «بی تاثیری» یکی از شایع ترین دلایل شکست درمانی است.

مدت درمان: طولانی مدت فکر کنید

OCD اختلال مزمن است و درمان دارویی آن هم باید بلندمدت در نظر گرفته شود. راهنماهای بالینی توصیه می کنند که پس از دستیابی به پاسخ مناسب، دارو حداقل یک تا دو سال ادامه یابد. قطع زودهنگام دارو با نرخ بازگشت بالایی همراه است، حدود چهل تا نود درصد بسته به مطالعه (Fineberg et al., 2007). برای بیماران با سابقه ی طولانی یا علائم شدید، درمان دارویی نامحدودمدت ممکن است توصیه پذیر باشد.

خط دوم: کلومیپرامین

کلومیپرامین یک ضدافسردگی سه حلقه ای است که مکانیزم عمل آن ترکیبی از مهار بازجذب سروتونین (قوی) و نوراپی نفرین است. از نظر اثربخشی در OCD، کلومیپرامین در متاآنالیزها کمی برتر از SSRIs نشان می دهد، اما عوارض جانبی قابل توجه تر آن (خشکی دهان، یبوست، افزایش وزن، تاکیکاردی، تاثیر بر آستانه ی تشنج، و خطر مسمومیت در مصرف بیش از حد) باعث می شود معمولا در خط دوم قرار گیرد (Greist et al., 1995).

کلومیپرامین به ویژه برای بیمارانی که به دو یا سه SSRI پاسخ ناکافی داده اند گزینه ی مهمی است. دوز موثر معمولا بین 150 تا 250 میلی گرم در روز است. یک استراتژی جالب که در مطالعات به آن پرداخته شده، استفاده از کلومیپرامین وریدی (IV clomipramine) در بیماران مقاوم است که نشان داده شده می تواند نتایج بهتری نسبت به فرم خوراکی در برخی بیماران داشته باشد، اگرچه این رویکرد هنوز به طور گسترده در دسترس نیست (Fallon et al., 1998).

استراتژی های افزایشی: وقتی SSRI کافی نیست

وقتی بیمار به SSRI با دوز کافی و مدت کافی پاسخ ناکافی می دهد، مرحله ی بعدی اضافه کردن یک داروی دیگر به رژیم درمانی (augmentation) است، نه لزوما تغییر کامل دارو.

آنتی سایکوتیک های آتیپیک

این گروه بیشترین شواهد را در augmentation OCD دارند. متاآنالیز بلاک و همکاران نشان داد که افزودن آنتی سایکوتیک آتیپیک به SSRI در تقریبا یک سوم بیماران مقاوم به درمان اثربخش است (Bloch et al., 2006).

ریسپریدون (معمولا 0.5 تا 2 میلی گرم در روز) بیشترین شواهد را در این حوزه دارد و اولین انتخاب در augmentation برای OCD بدون تیک است. آریپیپرازول (5 تا 15 میلی گرم) به دلیل پروفایل عوارض جانبی بهتر (کمتر افزایش وزن، کمتر اثرات متابولیک) در سال های اخیر توجه بیشتری جلب کرده و شواهد خوبی دارد 

(Muscatello et al., 2011). 

هالوپریدول (آنتی سایکوتیک معمولی) به طور خاص برای OCD همراه با تیک شواهد قوی دارد و در این زیرگروه ممکن است بر آریپیپرازول یا ریسپریدون ارجحیت داشته باشد (McDougle et al., 2000). کوئتیاپین شواهد ضعیف تری دارد و به دلیل افزایش وزن و خواب آلودگی قابل توجه کمتر توصیه می شود.

داروهای گلوتاماترژیک: نسل نوین

در دهه ی اخیر، توجه فزاینده ای به سیستم گلوتاماترژیک در OCD شده است. از آنجا که SSRIs در چهل تا پنجاه درصد بیماران پاسخ کافی ندارند، مسیرهای دارویی جدید اهمیت بالایی پیدا کرده اند.

N-استیل سیستئین (NAC)

NAC یک مکمل آنتی اکسیدان است که از طریق تعدیل سیستم گلوتامات-سیستئین عمل می کند و تعادل گلوتاماترژیک در استریاتوم را بهبود می بخشد. چندین کارآزمایی کنترل شده نشان داده اند که NAC به عنوان داروی افزایشی در کنار SSRI می تواند کاهش معناداری در علائم OCD ایجاد کند، به ویژه در زیرگروه های خاص مثل اختلال کندن مو (trichotillomania) و اختلال پوست کنی (excoriation disorder) که با OCD طیف مشترکی دارند (Pittenger et al., 2011). دوز معمول 600 تا 2400 میلی گرم در روز است و پروفایل ایمنی آن بسیار خوب است. این داروی ارزان و در دسترس می تواند گزینه ی جذابی برای افزودن به SSRI در بیماران مقاوم باشد.

ریلوزول

ریلوزول که در اصل برای ALS استفاده می شود، مهارکننده ی انتشار گلوتامات است. مطالعات اولیه نشان داده اند که افزودن آن به SSRI در بیماران مقاوم ممکن است مفید باشد (Pittenger et al., 2008). با این حال نیاز به پایش آنزیم های کبدی و عوارض جانبی آن (تهوع، خستگی) کاربرد گسترده اش را محدود کرده است.

ممانتین

ممانتین که آنتاگونیست گیرنده ی NMDA است و در آلزایمر استفاده می شود، در چند کارآزمایی کوچک به عنوان داروی افزایشی در OCD مقاوم نتایج امیدوارکننده ای نشان داده است. دوز معمول 10 تا 20 میلی گرم در روز است. یک متاآنالیز اخیر نشان داد که ممانتین به عنوان افزودنی به SSRI در مقایسه با دارونما کاهش معناداری در نمره ی Y-BOCS ایجاد می کند (Yan et al., 2023). تحمل پذیری آن نسبتا خوب است و می تواند گزینه ای ارزشمند برای OCD مقاوم باشد.

توپیرامات

توپیرامات یک داروی ضدتشنج است که از طریق مهار گلوتامات و تقویت GABA عمل می کند. مطالعات اولیه ی افزودن توپیرامات به SSRI در OCD نتایج قابل توجهی نشان داده، اما عوارض شناختی آن (اختلال حافظه و کند شدن تفکر) که در میان بیماران به «dopamax effect» معروف است، کاربرد آن را محدود می کند (van Ameringen et al., 2006).

داروهای نوین و در حال بررسی

SRIs با مکانیزم جدید: فلووکسامین با رهش اصلاح شده

یکی از مشکلات فلووکسامین نیاز به دوز چندگانه در روز و تداخلات دارویی آن است. فرمولاسیون های با رهش اصلاح شده در حال توسعه هستند که این مشکلات را کاهش می دهند و ممکن است پذیرش بهتری داشته باشند.

داروهای گلوتاماترژیک نسل جدید: ترپیرکسول

ترپیرکسول (troriluzole یا BHV-4157) یک پروداروی ریلوزول است که فراهمی زیستی بهتر و پروفایل ایمنی مناسب تری دارد. کارآزمایی فاز سوم آن برای OCD انجام شده است، هرچند نتایج اولیه نشان دهنده ی تفاوت معنادار با دارونما در نمونه ی کلی نبود، اما زیرگروه هایی پاسخ بهتری نشان دادند (Pittenger et al., 2019). تحقیقات در این حوزه ادامه دارد.

مدولاتورهای گیرنده ی GABA-B: باکلوفن

باکلوفن، آگونیست گیرنده ی GABA-B، از مسیر مهار سیستم گلوتاماترژیک عمل می کند. مطالعات موردی و یک کارآزمایی کوچک نشان داده اند که افزودن باکلوفن ممکن است در برخی بیماران OCD مقاوم مفید باشد. شواهد هنوز محدود است اما این مسیر در حال بررسی است (Bhikram et al., 2017).

داروهای اوپیوئیدی: ترامادول و بوپرنورفین

شاید غیرمنتظره به نظر برسد، اما سیستم اوپیوئیدی در OCD نقش داشته و مورد توجه است. ترامادول که مهارکننده ی بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین و آگونیست ضعیف اوپیوئیدی است، در یک مطالعه ی اولیه کاهش سریع علائم OCD را نشان داد (Shapira et al., 1997). بوپرنورفین دوز پایین هم در گزارش های موردی نتایج جالبی داشته، اما نگرانی های مربوط به وابستگی و سوءمصرف مانع پیشرفت تحقیقات در این حوزه شده است.

داروهای گلوکوکورتیکوئیدی و ضدالتهاب

با توجه به شواهد روزافزون از نقش التهاب در OCD، مداخلات ضدالتهابی مورد توجه هستند. سلکوکسیب که مهارکننده ی COX-2 است، در یک کارآزمایی تصادفی شده به عنوان افزودنی به SSRI کاهش معناداری در علائم OCD نشان داد (Sayyah et al., 2011). میسوپروستول هم در مطالعات اولیه نتایجی داشته اما شواهد هنوز ضعیف است.

کتامین: اثر سریع در OCD مقاوم

کتامین که آنتاگونیست گیرنده ی NMDA است و برای افسردگی مقاوم شهرت پیدا کرده، در OCD هم مورد بررسی جدی است. مطالعه ی رودریگز و همکاران در سال 2013 نشان داد که تزریق وریدی کتامین در مقایسه با دارونما کاهش سریع (در عرض چند ساعت) علائم OCD ایجاد می کند، اما این اثر موقتی بود (Rodriguez et al., 2013). سوال اصلی این است که آیا می توان از کتامین به عنوان «پل» برای شروع سریع تر اثر CBT استفاده کرد؟ مطالعاتی در این زمینه در حال انجام هستند. اسکتامین (esketamine) که فرم تاییدشده ی FDA برای افسردگی مقاوم است، هم برای OCD در حال بررسی است.

سیلوسایبین: سایکودلیک ها وارد می شوند

سیلوسایبین از طریق آگونیسم گیرنده ی سروتونین 2A عمل می کند و در مطالعات اولیه ی Moreno و همکاران (2006) کاهش معناداری در علائم OCD نشان داد، حتی در دوزهای پایین که اثرات سایکدلیک آشکاری ایجاد نمی کردند. مکانیزم پیشنهادی شامل افزایش نروپلاستیسیتی، کاهش سفتی شناختی و بازآرایی شبکه ی حالت پیش فرض (DMN) است. در حال حاضر چندین کارآزمایی بالینی در حال انجام هستند، از جمله در Johns Hopkins و Imperial College London. اگرچه هنوز در مراحل تحقیقاتی است، اما با توجه به بار سنگین OCD مقاوم، این مسیر جدی گرفته می شود.

مدولاتورهای آندوکانابینوئیدی

سیستم اندوکانابینوئیدی در تنظیم اضطراب، یادگیری خاموش سازی ترس و مدار پاداش نقش دارد؛ تمام این ها در OCD مرتبط هستند. CBD (کانابیدیول) در مطالعات حیوانی اثرات ضدوسواسی نشان داده و چند گزارش موردی انسانی هم وجود دارد. کارآزمایی های بالینی در این زمینه در حال انجام هستند اما شواهد هنوز در مراحل اولیه است (Kayser et al., 2019). نکته ی مهم این است که THC (ماده ی روان گردان کانابیس) می تواند اضطراب را تشدید کند و برای OCD مناسب نیست.

اکسی توسین بینی

اکسی توسین که به عنوان «هورمون پیوند» شناخته می شود، از طریق اسپری بینی می تواند به مغز دسترسی داشته باشد. مطالعات اولیه نشان داده اند که اکسی توسین بینی می تواند اضطراب اجتماعی و علائم OCD را کاهش دهد. فرضیه این است که اکسی توسین از طریق تعدیل مدار آمیگدال-قشر جلوی پیشانی عمل می کند. کارآزمایی های بیشتری برای تایید این اثر لازم است (Fang et al., 2019).

SV2A لیگاندها: لوتیراستام

لوتیراستام (Levetiracetam) که داروی ضدتشنج است و از طریق اتصال به پروتئین SV2A در انتهای سیناپسی گلوتامات را تعدیل می کند، در چند مطالعه ی موردی و یک کارآزمایی کوچک برای OCD مورد بررسی قرار گرفته است. نتایج اولیه متناقض بوده اند و شواهد کافی برای توصیه ی بالینی وجود ندارد، اما این مسیر در تحقیقات ادامه دارد.

رویکرد گام به گام در عمل: یک نقشه ی راه بالینی

در عمل، رویکرد دارودرمانی OCD را می توان در قالب مراحل زیر توصیف کرد:

در گام اول یک SSRI با دوز کافی (بالاتر از دوز معمول افسردگی) برای حداقل دوازده هفته تجویز می شود. اگر پاسخ جزئی بود، دوز افزایش می یابد تا حداکثر دوز تحمل پذیر.

در گام دوم که شکست SSRI اول محرز شد، تغییر به SSRI دیگری یا تغییر به کلومیپرامین منطقی است. برخی کلینیسین ها ترجیح می دهند قبل از تغییر کامل دارو، augmentation را امتحان کنند.

در گام سوم که شکست دو یا سه SSRI محرز شد، augmentation با آریپیپرازول یا ریسپریدون آغاز می شود. در بیماران با تیک، هالوپریدول ارجحیت دارد.

در گام چهارم که بیمار به استراتژی های قبلی پاسخ نداده، اضافه کردن NAC، ممانتین یا سلکوکسیب می تواند در نظر گرفته شود. همزمان ارجاع به مراکز تخصصی OCD برای بررسی نوروستیمولاسیون (rTMS یا DBS) مطرح می شود.

در تمام این مراحل، ادامه ی CBT همراه با دارودرمانی استاندارد طلایی است. ترکیب دارو و CBT نتایج بهتری از هر کدام به تنهایی دارد (Foa et al., 2005).

نکات مهم بالینی که اغلب نادیده گرفته می شوند

یک نکته ی اساسی که باید به آن توجه داشت این است که در دوران بارداری و شیردهی، تصمیم گیری درباره ی دارودرمانی OCD باید با ارزیابی دقیق خطر-فایده صورت گیرد. سرترالین و فلوکستین بیشترین داده های ایمنی را در بارداری دارند. OCD درمان نشده در بارداری هم خطراتی برای مادر و جنین دارد و این نکته گاهی نادیده گرفته می شود.

در کودکان و نوجوانان، فلوکستین و سرترالین تاییدیه ی FDA دارند. CBT در این گروه سنی ارجحیت دارد اما در موارد شدید، ترکیب دارو و CBT توصیه می شود. دوزها باید پایین تر از بزرگسالان شروع شوند.

در بیماران مسن تر، تداخلات دارویی و عوارض جانبی اهمیت بیشتری پیدا می کنند. اسیتالوپرام و سرترالین به دلیل حداقل تداخل دارویی گزینه های اول هستند. باید به هیپوناترمی ناشی از SSRI در سالمندان توجه ویژه داشت.

در بیماران با بیماری قلبی، کلومیپرامین به دلیل اثرات قلبی (تاخیر هدایتی، تاکیکاردی) باید با احتیاط و زیر نظر متخصص قلب استفاده شود. ECG قبل و حین درمان ضروری است.

جمع بندی دارودرمانی

دارودرمانی OCD یک مسیر خطی ساده نیست؛ یک فرآیند پویا و گاهی طولانی است که نیاز به صبر، دانش به روز و انعطاف بالینی دارد. نقشه ی راه کلی را می توان این گونه خلاصه کرد:

• SSRIs خط اول هستند، با دوز بالاتر از افسردگی و زمان انتظار طولانی تر
• کلومیپرامین خط دوم قدرتمند است اما نیاز به پایش دقیق دارد
• آنتی سایکوتیک های آتیپیک بهترین شواهد را در augmentation دارند
• داروهای گلوتاماترژیک (NAC، ممانتین) گزینه های ارزشمندی برای OCD مقاوم هستند
• داروهای نوین (کتامین، سیلوسایبین، CBD) در مراحل تحقیقاتی امیدوارکننده هستند اما هنوز به پروتکل بالینی استاندارد تبدیل نشده اند
• ترکیب دارو با CBT همیشه بهتر از هر کدام به تنهایی است

منابع بخش دارودرمانی:

Bhikram, T., Abi-Jaoude, E., & Sandor, P. (2017). OCD: pharmacological treatment overview and considerations for treatment-resistant OCD. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 42(1), 7–19.

Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632.

Bloch, M. H., McGuire, J., Landeros-Weisenberger, A., Leckman, J. F., & Pittenger, C. (2010). Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 15(8), 850–855.

Fallon, B. A., Liebowitz, M. R., Campeas, R., Schneier, F. R., Marshall, R., Davies, S., & Klein, D. F. (1998). Intravenous clomipramine for obsessive-compulsive disorder refractory to oral clomipramine. Archives of General Psychiatry, 55(10), 918–924.

Fang, A., Hoge, E. A., Heinrichs, M., & Hofmann, S. G. (2019). Attachment style moderates the effects of oxytocin on social behaviors and cognitions during social rejection. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 9(6), 838–845.

Fineberg, N. A., Brown, A., Reghunandanan, S., & Pampaloni, I. (2015). Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology, 15(8), 1173–1191.

Fineberg, N. A., Tonnoir, B., Lemming, O., & Stein, D. J. (2007). Escitalopram prevents relapse of obsessive-compulsive disorder. European Neuropsychopharmacology, 17(6–7), 430–439.

Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., Davies, S., Campeas, R., Franklin, M. E., & Tu, X. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162(1), 151–161.

Greist, J. H., Jefferson, J. W., Kobak, K. A., Katzelnick, D. J., & Serlin, R. C. (1995). Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 52(1), 53–60.

Kayser, R. R., Snorrason, I., Haney, M., Lee, F. S., & Simpson, H. B. (2019). The endocannabinoid system: A new treatment target for obsessive compulsive disorder? Cannabis and Cannabinoid Research, 4(2), 77–87.

McDougle, C. J., Epperson, C. N., Pelton, G. H., Wasylink, S., & Price, L. H. (2000). A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor–refractory obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 57(8), 794–801.

Moreno, F. A., Wiegand, C. B., Taitano, E. K., & Delgado, P. L. (2006). Safety, tolerability, and efficacy of psilocybin in 9 patients with obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 67(11), 1735–1740.

Muscatello, M. R., Bruno, A., Pandolfo, G., Micò, U., Scimeca, G., Romeo, V. M., & Zoccali, R. (2011). Effect of aripiprazole augmentation of serotonin reuptake inhibitors or clomipramine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31(2), 174–179.

Pittenger, C., Bloch, M. H., & Williams, K. (2011). Glutamate abnormalities in obsessive compulsive disorder: Neurobiology, pathophysiology, and treatment. Pharmacology & Therapeutics, 132(3), 314–332.

Pittenger, C., Kelmendi, B., Wasylink, S., Bloch, M. H., & Coric, V. (2008). Riluzole augmentation in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 69(9), 1439–1444.

Pittenger, C., Bloch, M. H., Wasylink, S., Billingslea, E., Simpson, R., Jakubovski, E., & Coric, V. (2019). Riluzole augmentation in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: A pilot randomized placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 76(8), 1075–1084.

Rodriguez, C. I., Kegeles, L. S., Levinson, A., Feng, T., Marcus, S. M., Vermes, D., & Simpson, H. B. (2013). Randomized controlled crossover trial of ketamine in obsessive-compulsive disorder: Proof-of-concept. Neuropsychopharmacology, 38(12), 2475–2483.

Sayyah, M., Boostani, H., Ghaffari, S. M., & Hoseini, A. (2011). Effects of aripiprazole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 187(3), 505–508.

Shapira, N. A., Keck, P. E., Goldsmith, T. D., McConville, B. J., Eis, M., & McElroy, S. L. (1997). Open-label pilot study of tramadol hydrochloride in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Depression and Anxiety, 6(4), 170–173.

Soomro, G. M., Altman, D., Rajagopal, S., & Browne, M. (2008). Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD001765.

van Ameringen, M., Mancini, C., Patterson, B., & Bennett, M. (2006). Topiramate augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: A retrospective, open-label case series. Depression and Anxiety, 23(1), 1–5.

Yan, J., Fang, S., & Qian, M. (2023). Memantine augmentation in obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Psychiatric Research, 158, 224–

تذکر مهم: مطالب این مجموعه صرفا جنبه ی آموزشی و اطلاع رسانی دارند و به هیچ عنوان جایگزین تشخیص، مشاوره یا درمان توسط متخصصان بالینی، روان پزشک یا روان شناس نمی شوند. نویسنده هیچ گونه مسئولیتی در قبال تصمیمات یا اقدامات مبتنی بر این مطالب نمی پذیرد