«ذهن در محاصره۴» مجموعه ای پنج قسمتی درباره ی اختلال وسواسی-اجباری

«ذهن در محاصره4»

مجموعه ای پنج قسمتی درباره ی اختلال وسواسی-اجباری

قسمت چهارم

موثرترین سلاح ها؛ روان درمانی OCD:

مریم سی وهفت ساله تا پیش از شروع درمان، سه ساعت از روزش صرف چک کردن کلیدهای گاز می شد. درمانگرش از او خواست که خانه را قفل کند و برود، بدون اینکه برگردد و چک کند. برای مریم این درخواست مثل این بود که از او بخواهند از یک ساختمان بلند بپرند. اما درمانگر توضیح داد که این دقیقا همان چیزی است که باید اتفاق بیفتد. مریم پرسید: «پس اگر واقعا گاز باز مانده باشد چه؟» درمانگر گفت: «بگذار باشد.»

این گفتگو، قلب درمان ERP را نشان می دهد.

ERP؛ استاندارد طلایی

مواجهه و پیشگیری از پاسخ (Exposure and Response Prevention یا ERP) امروز به عنوان موثرترین درمان روان شناختی موجود برای OCD شناخته می شود. شواهد علمی حمایت از آن بسیار قوی اند؛ ده ها کارآزمایی تصادفی کنترل شده، متاآنالیزها، و راهنماهای بالینی سازمان های معتبر مثل NICE انگلستان و IOCDF همه ERP را به عنوان اولین انتخاب درمانی معرفی می کنند (NICE, 2005; Abramowitz et al., 2019).

ریشه های ERP به کار ویکتور مه یر در دهه ی هفتاد بازمی گردد و بعدها توسط ادنا فوآ و همکارانش به صورت پروتکل های ساختاریافته توسعه یافت. اما منطق آن بر یک اصل ساده از روان شناسی یادگیری استوار است: اضطراب در صورت تحمل، خودبه خود کاهش می یابد.

وقتی فرد با محرک ترسناک مواجه می شود و از انجام اجبار خودداری می کند، دو اتفاق مهم می افتد. اول، اضطراب که پیک می کند، به مرور کاهش می یابد؛ فرد تجربه می کند که بدون اجبار هم می تواند تحمل کند. دوم، و مهم تر از آن، مغز یاد می گیرد که محرک ترسناک، خطرناک نیست؛ یادگیری خاموش سازی اتفاق می افتد.

اما آموزش های اخیر در زمینه ی ERP بر یک نکته ی دقیق تر تاکید می کنند: هدف اولیه کاهش اضطراب نیست. هدف، تغییر باورها و انتظارات است. بیمار باید بیاموزد که آنچه می ترسید اتفاق بیفتد، نیفتاد؛ یا اگر افتاد، قابل تحمل بود. این تمایز ظریف اما مهم، پایه ی رویکردهای به روزتر ERP است (Craske et al., 2014).

چگونه ERP اجرا می شود؟

درمان معمولا با ساختن یک سلسله مراتب مواجهه شروع می شود. درمانگر و بیمار فهرستی از موقعیت های ترسناک می سازند و آن ها را از کم ترسناک ترین تا ترسناک ترین مرتب می کنند. مواجهه از پایین فهرست شروع می شود و به تدریج به بالا می رود.

مواجهه می تواند in vivo باشد (در موقعیت واقعی) یا imaginal (تصویرسازی ذهنی موقعیت ترسناک). در مواردی که مواجهه ی واقعی ممکن نیست یا خطرناک است، تصویرسازی ذهنی بسیار موثر است. مثلا برای کسی که از افکار آسیب رساندن می ترسد، تصویرسازی ذهنی بدترین اتفاقی که فکر می کند ممکن است بیفتد، بخشی از درمان است.

پیشگیری از پاسخ به معنای تاخیر یا حذف کامل اجبار است. در مراحل اولیه، گاهی تاخیر کافی است؛ به جای اینکه بلافاصله چک کنی، پنج دقیقه صبر کن. سپس این تاخیر افزایش می یابد تا اجبار کاملا حذف شود.

درمان معمولا شانزده تا بیست جلسه دارد، اما در موارد شدید ممکن است طولانی تر باشد. نرخ پاسخ به ERP در مطالعات مختلف بین پنجاه تا هفتاد درصد گزارش شده است؛ عددی قابل توجه برای یک اختلال مزمن (Franklin & Foa, 2011).

CBT و نقش مولفه ی شناختی

ERP بخشی از چارچوب گسترده تر درمان شناختی-رفتاری (CBT) است. مولفه ی شناختی CBT در OCD بر تغییر باورهای ناکارآمد تمرکز دارد.

چند نوع باور مرکزی در OCD شناسایی شده اند. اهمیت دادن افراطی به افکار (Thought-Action Fusion) باور است که داشتن یک فکر به معنای احتمال بیشتر وقوع آن یا حتی به معنای تمایل به آن است. فرد فکر می کند اگر به آسیب رساندن فکر کند، یعنی می خواهد این کار را بکند. احساس مسئولیت افراطی باور است که فرد در قبال پیشگیری از هر آسیب احتمالی مسئول است. عدم تحمل بلاتکلیفی که شاید مرکزی ترین باور در OCD باشد؛ بیماران OCD معمولا نمی توانند با «شاید» زندگی کنند و نیاز شدیدی به قطعیت دارند.

مداخلات شناختی شامل آزمودن واقع بینانه ی این باورها، جمع آوری شواهد، و ساختن تفسیرهای جایگزین است. با این حال، باید توجه داشت که

در OCD، مداخله ی شناختی به تنهایی کافی نیست و باید با ERP ترکیب شود. صرف بحث درباره ی افکار بدون مواجهه ی رفتاری، اثربخشی کمتری دارد (Wilhelm & Steketee, 2006).

ACT؛ وقتی هدف دیگر حذف اضطراب نیست

درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (Acceptance and Commitment Therapy یا ACT) رویکردی است که در دو دهه ی اخیر شواهد قابل توجهی در درمان OCD جمع کرده است. ACT از یک زاویه ی متفاوت به OCD نگاه می کند.

در ERP سنتی، هدف این است که اضطراب کاهش یابد و بیمار بیاموزد که محرک خطرناک نیست. اما ACT می گوید مشکل اصلی OCD، تلاش برای کنترل و حذف افکار و احساسات ناخواسته است. هر چه بیمار بیشتر تلاش کند این افکار را حذف کند، آن ها قوی تر بازمی گردند. این پدیده را اثر بومرنگ می نامند.

ACT بیمار را دعوت می کند که به جای جنگیدن با افکار، آن ها را مشاهده کند. افکار، واقعیت نیستند؛ رویدادهای ذهنی هستند که می آیند و می روند. فرد می تواند یک فکر ناخواسته داشته باشد و در عین حال انتخاب کند که بر اساس ارزش هایش عمل کند، نه بر اساس آن فکر.

مفهوم ارزش محوری در ACT مهم است. بیمار می پرسد: اگر OCD نداشتم، چه زندگی ای می خواستم؟ چه چیزهایی برایم واقعا مهمند؟ سپس حرکت به سمت آن ارزش ها، حتی در حضور اضطراب، هدف درمان می شود. نتایج مطالعات ACT در OCD امیدوارکننده اند و برخی پژوهشگران آن را به عنوان مکمل یا جایگزین ERP برای بیمارانی که به ERP پاسخ نمی دهند پیشنهاد می کنند (Twohig et al., 2010).

MBCT و ذهن آگاهی؛ یک مکمل، نه یک جایگزین

درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی (MBCT) و تمرین های ذهن آگاهی به صورت کلی تر، در OCD نقشی مکمل دارند. ذهن آگاهی به بیمار می آموزد که افکار را بدون قضاوت مشاهده کند. این مهارت می تواند فضایی بین «فکر» و «عمل بر اساس فکر» ایجاد کند؛ همان فضایی که بیماران OCD فاقد آن هستند.

اما یک هشدار مهم وجود دارد. برخی تکنیک های ذهن آگاهی، اگر به درستی اجرا نشوند، می توانند به اجبار تبدیل شوند. بیماری که هر بار فکر مزاحمی دارد ذهن آگاهی تمرین می کند تا اضطرابش کاهش یابد، در واقع یک اجبار جدید ساخته است. بنابراین آموزش ذهن آگاهی در OCD باید با دقت و در چارچوب درمانی مناسب انجام شود.

درمان های بی اثر یا مضر؛ آنچه نباید انجام داد:

این بخش به همان اندازه ی بخش درمان های موثر اهمیت دارد، چون بسیاری از بیماران OCD سال ها درمان هایی دریافت می کنند که نه تنها کمک نمی کنند بلکه آسیب می زنند.

روان کاوی و روان پویشی سنتی برای OCD شواهد حمایتی ندارند. کاوش در ریشه های ناخودآگاه یا تروماهای کودکی ممکن است برای برخی اختلالات مفید باشد، اما در OCD، این رویکرد اغلب بیمار را در حلقه ی تحلیل فکر نگه می دارد و ناخواسته به چرخه ی وسواسی دامن می زند.

اطمینان دادن مکرر یکی از رایج ترین اشتباهاتی است که درمانگران ناآشنا با OCD مرتکب می شوند. وقتی بیمار نگران است که «شاید گاز باز مانده» و درمانگر می گوید «نگران نباش، مطمئنا قفل کردی»، این اطمینان دادن یک اجبار کلامی است که چرخه را تقویت می کند. خانواده ها هم اغلب همین اشتباه را می کنند، از روی محبت اما با نتیجه ای معکوس.

هیپنوتیزم برای OCD فاقد شواهد کافی است و در بهترین حالت وقت درمان را هدر می دهد.

رویکردهای صرفا آرام سازی مثل تنفس عمیق یا ریلکسیشن عضلانی، به تنهایی OCD را درمان نمی کنند. ممکن است در کنار ERP به عنوان ابزار مدیریت اضطراب مفید باشند، اما جایگزین مواجهه نمی شوند.

CBT بدون مولفه ی ERP کم اثرتر است. متاسفانه برخی درمانگران CBT را بدون پروتکل مواجهه ی ساختاریافته اجرا می کنند. صحبت درباره ی افکار بدون مواجهه با محرک ها، نتایج ضعیف تری دارد.

درمان های نوین؛ فناوری در خدمت ERP

ERP مبتنی بر واقعیت مجازی (VR-ERP) یکی از هیجان انگیزترین تحولات اخیر در درمان OCD است. واقعیت مجازی می تواند محرک هایی بسازد که در زندگی واقعی کنترل آن ها دشوار است، با سطح مواجهه ی قابل تنظیم. مطالعات اولیه نتایج امیدوارکننده ای نشان داده اند، به ویژه برای بیمارانی که مقاومت اولیه به مواجهه دارند (Gupta & Bhowmick, 2019).

درمان از راه دور (teletherapy) و اپلیکیشن های موبایلی مبتنی بر ERP دسترسی به درمان را افزایش داده اند. پلتفرم هایی مثل NOCD نشان داده اند که ERP از طریق ویدیوکال می تواند به همان اندازه ی حضوری موثر باشد. این موضوع برای کشورهایی مثل ایران که کمبود متخصص آشنا با ERP وجود دارد، اهمیت ویژه دارد.

درمان مبتنی بر یادگیری مهار (Inhibitory Learning) رویکرد نظری جدیدی است که ERP را از زاویه ی متفاوتی نگاه می کند. این رویکرد که توسط میشل کراسک و همکارانش توسعه یافته، تاکید می کند که هدف مواجهه، نه کاهش اضطراب، بلکه تقویت یادگیری جدید است. بر اساس این نگاه، مواجهه هایی که اضطراب را کاملا کاهش نمی دهند اما انتظارات بیمار را به چالش می کشند، ممکن است حتی موثرتر باشند (Craske et al., 2014). این تغییر نگاه در تنظیم پروتکل های ERP تاثیر عملی داشته است.

چه کسی درمان را ارائه دهد؟

این سوال مهمی است که اغلب نادیده گرفته می شود. ERP یک مهارت تخصصی است که آموزش خاص می خواهد. درمانگری که فقط آشنایی عمومی با CBT دارد اما تجربه ی کافی با OCD ندارد، ممکن است ناخواسته درمان را به اشتباه اجرا کند.

معیارهای مهم برای انتخاب درمانگر شامل آشنایی مستقیم با پروتکل های ERP، تجربه ی کار با بیماران OCD، و آمادگی برای انجام مواجهه های واقعی و نه فقط صحبت درباره ی آن هاست. در کشورهای با منابع محدود، منابع خودآموزی مبتنی بر ERP مثل کتاب «رهایی از OCD» (Getting Unstuck from OCD) می توانند مکمل مفیدی باشند.

در قسمت پنجم و پایانی، به دارودرمانی می پردازیم؛ از SSRIهای کلاسیک تا درمان های نوینی که مرز دارو و نوروعلم را جابجا می کنند.

منابع:

Abramowitz, J. S., Blakey, S. M., Reuman, L., & Buchholz, J. L. (2019). New directions in the cognitive-behavioral treatment of OCD. Behavior Therapy, 49(3), 311–322.

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., et al. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23.

Franklin, M. E., & Foa, E. B. (2011). Treatment of obsessive compulsive disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 229–243.

Gupta, T., & Bhowmick, S. (2019). A review of virtual reality exposure therapy in anxiety disorders. Journal of Mental Health and Human Behaviour, 24(1), 3–10.

NICE. (2005). Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: Treatment (Clinical guideline CG31). National Institute for Health and Care Excellence.

Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb, J. C., et al. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 705–716.

Wilhelm, S., & Steketee, G. S. (2006). Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A guide for professionals. New Harbinger Publications