تحلیل ریشه ای علل یک مورد حادثه ناخواسته در یکی از بیمارستان های اطفال شهر تهران

امکان رخداد خطاهای پزشکی و وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار همواره وجود دارد. همچنین، تحلیل ریشه ای علل، فرایند بررسی ساختار یافته ای است که هدفش شناختن علل واقعی یک مساله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علل می باشد. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک شیرخوار یک ساله با ناراحتی هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس)، در یکی از بیمارستان های اطفال شهر تهران در سال 1394 انجام شد. پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طبق نه مرحله تبیین شده روش تحلیل ریشه ای وقایع مراقبت سلامت از سوی سازمان ملی ایمنی بیمار انجام شد. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار)، تحلیل ریشه ای علل آن توسط تیم چند زمینه ای در بازه زمانی مهر تا آبان ماه سال 94، با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار خط زمانی، تحلیل تغییر، رسم نمودار استخوان ماهی و بارش افکار انجام شد. عدم مدیریت صحیح سازمان بر کار رزیدنتها، عدم درخواست کمک از استاف در زمان مقتضی، عدم پایش ونظارت مداوم بر روند درمان بیماری، اتصالات نامناسب آمبوبگ و عدم تشخیص قطعی بیمار به عنوان مسایل تاثیرگذار در وقوع رخداد شناسایی شدند. همچنین مواردی از قبیل: عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین، ترخیص با میل شخصی زودهنگام بیمار قبل از بهبودی و عدم هماهنگی بین بخش ها، نبود دستورعمل ها و روش های اجرایی به روز و تمهیدات پیشگیرانه تجهیزات پزشکی به عنوان علل ریشه ای وقوع حادثه شناسایی شدند. انجام کالیبراسیون، تامین تجهیزات پشتیبان و استاندارد، تدوین پروتکل نحوه صحیح اتصالات، کنترل ترالی احیا به طور روزانه و علل یابی و کنترل ترخیص با میل شخصی جهت جلوگیری از وقوع رخداد مشابه پیشنهاد می گردد. همچنین تحلیل ریشه ای خطاهای فاجعه آمیز و آموزش و اطلاع رسانی نتایج تحلیل ریشه ای موارد مرگ غیر منتظره و عوارض بیمارستانی باید در دستور کار مراکز بهداشتی درمانی قرار گیرد.