راهکارهای بهبود کیفیت مستندسازی پرونده های پزشکی بیمارستان طالقانی تبریز درسال 1392

مدارک پزشکی بیماران سرمایه ی غنی علم پزشکی و ابزار اولیه در زمینه ارزیابی و برنامه ریزی آتی برای مراقبتهای بهداشتی و درمانی است. فلسفه اصلی از ثبت دقیق جزئیات بیماری، فراهم ساختن امکان مراقبت بهتر از بیمار است.مستندسازی پروندهپزشکی، یک نیاز مهم قانونی و حرفه ای برای کلیه متخصصین در امور بهداشت و درمان و تضمین کلیه مراقبتهای حیاتی ارائه شده به بیمار است) 32 (. از این رو این تحقیق با هدف تعیین راهکارهای بهبود کیفیت مستندسازی پرونده های پزشکی بیمارستان طالقانی تبریز انجام شده است .این پژوهش یک بررسی توصیفی مقطعی بوده که برای پرونده های سه ماهه اولسال 2233 به تعداد 3742 فقره پرونده در مرکز آموزشی درمانی طالقانی تبریز انجام گرفته است. تمام فرمهای لازم و مخصوص پرونده های پزشکی از نظر نواقصات و درصد تکمیل شده ها مورد بررسی قرار گرفت. ابزار گردآوری اطلاعات، چکلیست استاندارد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در زمینه مستند سازی مدارک پزشکی بوده است. داده ها با استفاده تجزیه و تحلیل گردید. برگ پذیرش و خلاصه ترخیص بطور میانگین 88 درصد تکمیل بود Excel از آمار توصیفی و برنامه که عمده نواقصات آن مربوط به وضعیت بیمار هنگام ترخیص وتوصیه های پس از ترخیص، تشخیصهای مربوطه، تاریخ وساعتترخیص یا فوت و مهرو امضاء پزشک اتند می باشد.برگ خلاصه پرونده با 37 % بیشترین درصد تکمیل بودن را به خود اختصاص داده است. فرمهای شرح حال، گزارش عمل جراحی، گزارش پاتولوژی، گزارش رادیولوژی و سونوگرافی بالای 32 درصد تکمیل بودند که علت آن را، اهمیت دادن و آموزش منشی بخشها و پزشکان بمنظور تکمیل مستندات در راستایکاهش کسورات بیمارستانی می توان عنوان نمود. برگ مشاوره داخلی اکثراً به دلیل تلفنی بودن مشاوره و عدم ثبت توسط پزشک درخواست کننده یا پزشک مشاوره دهنده ) 55 %( و برگ مراقبت پس از عمل ) 93 %( و گزارش آزمایشات بدلیل عدمالصاق جواب آزمایشات) 93 %( کمترین امتیاز مستندسازی را کسب نموده اند. در مجموع میزان مستندسازی پرونده هایپزشکی 83 درصد بوده است که ماحصل وجود راهکارهایی در واحد مدارک پزشکی بیمارستان است.نتیجه گیری: آنالیز منظم مستند سازی مدارک پزشکی توسط کارشناسان مدارک پزشکی حتی در واحدهای حسابداری ترخیص و رسیدگی به اسناد پزشکی )کسورات( بطور مکرر صورت گرفتهاست. برگه های نقص جهت مشخص شدن اشکالات مربوط برای هر یک از اوراق پرونده پزشکی تنظیم و به بمنظور رفع نواقصات و رعایت اصول و قوانین مستندسازی راه حلهاییاز جمله تدوین دستورالعملها، آموزش مداوم پرستاران، رزیدنتها و پزشکان، ارائه گردیده است. و نیز نظارت از سوی کمیته مدارک پزشکی و کمیته پزشکیبر نحوه مستندسازی ارائه کنندگان خدمت اعمال و از سیستم HIS بهره برداری شده است که هریک از این روشها به نوبه خود بیشترین تأثیر را در افزایش کیفیت مستندسازی ایفا نموده که پیشنهاد می گردد برای بدست نتایج بهتر در جهت تقویت این راهکارهای بهبود کیفیت مستندسازی کوشید

کلیدواژه ها:

مدارک پزشکی ، مستندسازی اطلاعات پزشکی ، راهکارهای بهبود کیفیت