تحول دیجیتال در بیمه های درمان تکمیلی ایران: طراحی مدل داده محور برای بهبود فرآیندها و نظارت هوشمند

صنعت بیمه درمان تکمیلی ایران در سالهای اخیر با چالشهایی همچون نبود یکپارچگی داده ها، نرخ شکنی در قراردادهای کلان، ضعف در کشف تقلب کندی و عدم شفافیت در فرایند ارزیابی و پرداخت خسارت و فقدان زیر ساختهای نظارتی هوشمند مواجه بوده است. این پژوهش با هدف طراحی و اعتبار سنجی مدلی داده محور برای ایجاد سامانه ای جامع در حوزه بیمه های درمان تکمیلی انجام شد. پژوهش حاضر از نوع اکتشافی – ترکیبی بود. در مرحله کیفی، با استفاده از مصاحبه نیمه ساختاریافته با ۱۲ نفر از خبرگان بیمه و فناوری سلامت، شش مولفه اصلی شامل پلتفرمهای داده، محور هوش مصنوعی در ارزیابی ریسک پرونده سلامت دیجیتال، تسهیل فرایند خسارت کشف تقلب و ارزش گذاری داده شناسایی شدند. در مرحله،کمی جامعه آماری پژوهش مدیران و کارشناسان شرکتهای بیمه درمان تکمیلی بودند با روش نمونه گیری هدفمند - گلوله برفی، تعداد ۲۱۰ پرسشنامه معتبر گردآوری شد. روایی ابزار با تحلیل عاملی و نظر خبرگان و پلیایی با آلفای کرونباخ و پلیایی ترکیبی تایید گردید. داده ها با استفاده از مدل یابی معادلات ساختاری Smart تحلیل شدند. نتایج نشان دادند که تمامی مسیرهای اصلی مدل معنادار بودند (۲۰.۳۳) ۰.۰۱>۰.۷۹p (و شاخصهای برازش مدل (۰.۶۱=GOF) در سطح قابل قبول قرار داشتند. یافتهها آشکار ساختند که ادغام پرونده سلامت دیجیتال با الگوریتم های هوش مصنوعی و پلتفرمهای داده، محور علاوه بر تسریع ارزیابی خسارت و بهبود تجربه مشتری، به افزایش شفافیت، کشف تقلب کاهش هزینه ها و تقویت اعتماد بیمه گذاران منجر شد. این پژوهش نشان داد که استقرار چنین سامانه ای میتواند به عنوان زیربنای تحول دیجیتال واقعی در بیمه درمان تکمیلی عمل کند، کارآمدی نظارت هوشمند بیمه مرکزی را ارتقا دهد و مانع از تکرار پروژه های نیمه تمام و شعاری در حوزه دیجیتال سازی صنعت بیمه شود.

کلیدواژه ها:

بیمه درمان تکمیلی ، دادههای کلان ، یکپارچه سازی ، تحول دیجیتال ، نظارت هوشمند