شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک HEART کلیدی ترین اتاق کنترل صنعت ذوب آهن اصفهان

زمینه و هدف: خطای انسانی شکست ناخواسته یک عمل هدفمند در دستیابی به پیامد مطلوب می باشد. رخدادهای ناشی ازخطاهای انسانی اغلب به حوادثی جدی منجر می شوند. به منظور جلوگیری از این قبیل رخداد ها لازم است خطاهای انسانیبه خوبی شناخته شوند. این مطالعه به منظور شناسایی خطاهای محتمل و ارزیابی اطمینان پذیری انسان در حساس ترینوظایف اپراتوری در صنعت ذوب آهن انجام شده است.روش بررسی: ابزار گردآوری اطلاعات عمدتا شامل، پرسشنامه، مصاحبه، مشاهده و مرور مستندات مربوط به واحد کوره بلندبود. ابتدا مصاحبههایی بهمنظور تعیین نقاط بحرانی با اپراتورها و مدیران ایمنی انجام شد و در نهایت توقف کوتاه مدت کورهبلند به عنوان یکی از عملیات پرریسک تعیین گردید. سپس آنالیز سلسله مرتبی وظیفه انجام شد و وظایف به زیر وظایف آنتجزیه گردید. رویکرد SHERPA به منظور شناسایی خطای انسانی مورد استفاده قرار گرفت و در ادامه با استفاده از تکنیکHEART خطاهای انسانی دارای ریسک نسبی بالاتر مورد ارزیابی کمی قرار گرفتند.یافته ها: با استفاده از آنالیز سلسله مراتبی وظیفه در این عملیات 173 مورد وظیفه انتهایی بدست آمد که از این میان درمجموع 168 خطا به عنوان محتمل ترین خطاهای انسانی شناسایی گردید. 60 مورد خطا با ریسک نسبی بالاتر مورد کمیسازی قرار گرفتند و عوامل شرایط مولد خطا (EPCS) و نیز اعداد نهایی عدم اطمینان انسان بدست آمدند .نتیجه گیری: وظایف تعمیراتی از جمله پر ریسک ترین وظایف در این عملیات محسوب می شوند که نیاز است تا همراه بانظارت بیشتر و سازمان یافته تر انجام شوند. کاربرد توام این دو تکنیک HRA دارای اثراتی از عدم بلوغ یافتگی و ناهماهنگینسبی این تکنیک ها بود.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، ذوب آهن ، کوره بلند ، آنالیز وظیفه ، شناسایی خطا ، کمی سازی خطا