کاربرد مدل مبتنی بر تئوری سیستم ها (STAMP) در تحلیل سیستماتیک (غیر خطی) حوادث یکی از صنایع خودرو سازی

زمینه و هدف: همه ساله وقوع حوادث شغلی مسبب خسارت های مالی، جانی، زیست محیطی به صنایع مختلف می شود.تجزیه وتحلیل حوادث یکی از مراجع مهم به منظور تدوین برنامه های ایمنی در راستای پیشگیری از وقوع حوادث مشابه درسازمان ها است. در صورت بررسی صحیح و همه جانبه حوادث شغلی، احتمال کاهش رخداد آنها با ارائه راهکارهای کنترلیمناسب فراهم می گردد. روشهای سنتی تحلیل حوادث در صنایع پیچیده، دید جامعنگر نداشته و هر جز از سیستم را به طورجداگانه بررسی میکنند. در صورتیکه در مدل های سیستماتیک، حوادث به عنوان پدیده های در شرف وقوعی که ناشی ازتعاملات غیرخطی و پیچیده بین اجزای سیستم هستند، بررسی می گردند مطالعه فعلی با هدف تحلیل سیتماتیک یکی ازحوادث شغلی منجر به مرگ در یک صنعت خودرو سازی با استفاده از مدل مبتنی بر تئوری سیستم ها (STAMP) انجامگرفته است.مواد و روش ها: مطالعه پژوهش موردی، فعلی از نوع کیفی- تحلیلی به منظور آنالیزحوادث منجر به مرگ یک صنعت خودروسازی با استفاده از تکنیک STAMP در سال 1397 انجام گرفت. این مدل شامل 3 جزء اساسی می باشد: محدودیت ها،سطوح سلسله مراتبی کنترل و حلقه های فرایندی. در این مدل حوادث با رویکرد ناکافی بودن محدودیت های ایمنی و دلیلمناسب نبودن اقدامات کنترلی برای اجرای محدودیت های ایمنی تحلیل می گردند. در این مورد حادثه مرگ مئول مونتاژ درهنگام کار تحلیل گردید.یافته ها: مسئول مونتاژ تحت شرایط حاکم در وقوع حادثه از دریچه Scrup که مخصوص تخلیه گل ولای است استفاده کرده وبا فشار آب 100 درجه دچار سوختگی 80 % و در نهایت مرگ نمی شود. مطابق تکنیک STAMP در وقوع این حادثه یفاکتورهای مختلفی در سطوح مختلف سلسله مراتب دخیل بوده و اجزاء مختلف سیستم های فنی- اجتماعی بر همدیگر تاثیر متقابل داشته اند و در میان آن ها اقدامات ناکافی واحد ایمنی در بروز حوادث نقش بیشتری داشته است. با توجه به تجربه یبالای مسئول مونتاژ تنها در آن موقعیت به لحاظ همراه شدن فاکتورهای شغلی مختلف همچون فشار روانی ادامه تولید،بازخواهی مدیرتولید مبنی بر کندی عملکرد و... درک صحیحی از موقعیت خطرناک و میزان فشار آب جوش پشت دریچهنداشته است.نتیجه گیری: مطابق با ساختار کنترلی در تکنیک STAMP عملکرد ضعیف واحد ایمنی در عدم نصب کافی علائم ایمنی، عدمحضور جایگزین مسئول واحد ایمنی، عدم برگزاری کارگاه های آموزشی اهمیت صدور مجوز کار تعمیرات، عدم ارزیابی ریسکو شناسایی موقعیت های خطرناک شرکت همگی در بروز حادثه دخالت داشته اند. علاوه بر این موارد در این حادثه فاکتورهایمتعددی را در بروز حادثه دخیل بوده اند و برخلاف روش های سنتی عامل حادثه را یک جزء از سیستم قلمداد نمی کند. لذامیتواند به عنوان ابزار سودمندی در تحلیل حوادث به خصوص در سیستم های پیچیده و حساس به کار رود.

کلیدواژه ها:

حوادث شغلی ، صنعت خودرو سازی ، تحلیل مبتنی بر تئوری سیستم ها (STAMP)