شناسایی خطاهای انسانی به روش HEIST و Heart در پتروشیمی عسلویه

مقدمه: بروز خطای انسانی در بسیاری از محیط های شغلی نظیر نیروگاه ها، صنایع نظامی، شیمیایی و صنایع هسته ای امری اجتناب ناپذیر می باشد که می تواند به یک فاجعه تبدیل شده و خسارات جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. با توجه به نقش خطاهای انسانی در بروز حوادث فاجعه بار در اتاقهای کنترل و عدم اثربخشی تکنیکهای کلاسیک شناسایی خطر در شناسایی دقیق خطاهای انسانی، باید از روشهای تخصصی در شناسایی خطاهای انسانی استفاده نمود، به همین دلیل این پژوهش، با هدف شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یک شرکت پتروشیمی با استفاده از روش ابزار شناسایی خطای انسانی در سیستمها استفاده شد. هدف این پژوهش بررسی خطای انسانی در اپراور اتاق کنترل یکی از مجتمع های پتروشیمی به روش HEIST وheart می باشد. روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی مقطعی می باشد که در اتاق کنترل پتروشیمی از روش مشاهده، مصاحبه استفاده شد و برای تکمیل برگه های HEIST وheart که مقدمه ای بر انجام فرآیند ارزیابی خطای انسانی است، استفاده گردید. از متخصصین فرآیند و اپراتورهای اتاق کنترل و آنالیز سلسله مراتبی وظیفه استفاده شده است.رویکرد پیش بینی و کاهش خطای انسانی برای شناسایی خطاهای انسانی بالقوه در هر یک از وظایف اتاق کنترل استفاده گردید و راهکارهای کنترلی ارائه شد.بحث و نتیجه گیری: در مجموع 487 خطای انسانی شناسایی شده است. در این میان سه عامل تنهایی 71 درصد از عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنین 90 درصد از خطاهای انسانی به تنهایی رخ داده است. نتایج مطالعه حاضر با آشکار ساختن انواع سناریوهای احتمالی مربوط به خطاهای کاربران اتاق کنترل و پیامدهای نامطلوب ناشی از آن را ارائه می دهد. بارزترین خطایی که در اتاق کنترل پتروشیمی اتفاق می افتد مربوط به خطای عملکردی و بازدید می باشد.لذا آموزش کارکنان و تدوین و ترجمه دستورالعملهای کاری جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، پتروشیمی ، اتاق کنترل ، تکنیکHEIST ، تکنیک HEART