بررسی علل بروز و عدم گزارش موارد خطا در اتاق عمل

سابقه و هدف: اتاق های عمل از پرخطرترین محیط ها به لحاظ امکان وقوع خطاهای انسانی مرتبط با سلامت هستند وکاهش خطا دراین محیط ها یک ضرورت برای بهبودکیفیت مراقبت سلامت است.مطالعه حاضر با هدف تعیین میزان وعلل خطاهای انسانی وموانع گزارش دهی آن درکادراتاق عمل انجام شد.مواد و روش ها: این مقاله به روش مروری وباجستجو در منابع پاب مد،اس ای دی وگوگل اسکولار به نگارش درآمد.ارتباط باعنوان وکلید واژه ها، دسترسی به متن کامل مقاله و محدودیت زمانی5سال اخیرازمعیارهای ورود بودند.یافته ها: طبق یافته ها عدم رعایت تکنیک استریل،واکنش به خون یا فرآورده های خونی،باقی ماندن جسم خارجی در محل جراحی،استفاده نادرست از تجهیزات پزشکی و عضوی را به اشتباه عمل کردن از موارد خطاهای پر اهمیت بود. پراهمیت ترین عوامل موثر در بروز خطا دربعدمحیطی تعدادزیادجراحی و دربعدفردی، شرایط جسمی-روانی کارکنان،سهل انگاری پرستاردربدوپذیرش بیماردربخش وعدم ثبت تشخیص پزشک جراح درگزارش پرستاری می باشد. دربعد مهارتی ناآشنایی د استفاده از تجهیزات و در بعد مدیریتی کم بودن تعداد کارکنان و نبود ارتباط موثر بین کادر در زمان تحویل بیمار در تغییر شیفت و تحویل بیمار به اتاق عمل بودند. از دیدگاه دانشجویان نیز مهم ترین علل بروز خطا نداشتن اطلاعات کافی، حواس پرتی و اجبار به انجام چندین کار هم زمان است. ترس از آشکار شدن اشتباه و ایجاد مسائل قضایی و هراس از تاثیر اشتباه در نمره ارزشیابی و بروز پیامدهای آموزشی مهم ترین علل عدم ثبت گزارش خطا است. نتیجه گیری: با توجه به یافته های حاصل، برای کاهش بروز خطا، ارتقاء علمی و مهارتی پرسنل بالینی دراستفاده از تجهیزات پزشکی، به کارگیری کارکنان ماهر وسالم ازنظر جسمی-روانی، رعایت استاندارد به کارگیری کارکنان ازنظر تعداد وتجربه، پرهیز ازازدحام وشلوغی، مدیریت صحیح مواردخطا وبرخورد مناسب باخطاکار ازاولویت دارترین راهکارهایی هستندکه درجهت جلوگیری وکاهش بروز خطاهای مذکور، می توانند برای اجرا انتخاب شوند

کلیدواژه ها:

خطاهای پزشکی ، اتاق عمل ، عدم گزارش