بررسی علل عدم تطابق مستندات پرونده های بستری بخش های مراقبت ویژه با قوانین سازمان های بیمه گر، بیمارستان قائم (عج) مشهد

مقدمه: بخش قابل توجهی از درآمد بیمارستان ها از سازمان های بیمه گر کسب می شود؛ اما ممکن است سازمان های بیمه گر به علت عدم تطابق مستندات با لیست هزینه های ارسالی، مقداری از هزینه ها را پرداخت نکنند که به این مبالغ، کسورات بیمه ای گفته می شود. مدیران بیمارستان ها جهت کاهش کسورات باید علل کسورات بیمه ای را شناسایی و در جهت رفع این علل بکوشند. روش پژوهش: این پژوهش کاربردی و به صورت مقطعی و از بهمن 96 تا آبان 97 در بخش های مراقبت ویژه بیمارستان قائم (عج) مشهد صورت گرفت. در ابتدا تیم پژوهش با مطالعه دستورالعمل ها و آیین نامه های سازمان های بیمه گر، استانداردهای لازم جهت آماده سازی پروندهبرای ارسال به سازمان های بیمه گر را فرا گرفتند. از ابتدای بهمن ماه سال 1396 ، هر یک از اعضای تیم پژوهش به بررسی محتوای تمام پرونده های بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه پرداخته و موارد عدم تطابق با استانداردهای بیمه ای و عدم تطابق با موارد ثبت شده در سامانه HIS بیمارستان را شناسایی کردند. یافته ها: بررسی ها نشان داد موارد عدم تطابق در بخش های مراقبت ویژه شامل سه مورد 1- عدم تطابق مستندات با موارد ثبت شده در HIS به علت عدم ثبت صحیح در سیستم ( 22 مورد) 2- عدم اطلاع کادر درمان از دستورالعمل های بیمه ای ( 28 مورد) 3-عدم اجرای صحیح دستورالعمل های بیمه ای ( 18 مورد) بود. نتیجه گیری: پرسنل درمانی باید در مستندسازی پرونده بیماران توجه بیشتری نموده و موارد ناقص مستندسازی را به کمترین مقدار کاهش دهند. بعد از شناسایی علل عدم تطابق مستندات با استانداردهای بیمه ای، مرحله بعد آموزش کادر درمان و همچنین منشی های بخش ها با استانداردهای بیمه ای، جهت آماده کردن و تکمیل مستندات پرونده ها است.

کلیدواژه ها:

کسورات بیمه ای ، بخش های مراقبت ویژه ، مستندات پرونده های بستری