ارزیابی کمی ثبت عناصر اطلاعاتی برگ خلاصه پرونده در بیمارستان امیرالمومنین(ع) سمنان

سال انتشار: 1397
نوع سند: مقاله کنفرانسی
زبان: فارسی
مشاهده: 533

نسخه کامل این مقاله ارائه نشده است و در دسترس نمی باشد

این مقاله در بخشهای موضوعی زیر دسته بندی شده است:

استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:

لینک ثابت به این مقاله:

شناسه ملی سند علمی:

CSUMSMED05_092

تاریخ نمایه سازی: 7 مهر 1398

چکیده مقاله:

مقدمه: برگه خلاصه پرونده مهمترین مدرک قانونی است که حسب درخواست، رونوشت آن به مراجعذیصلاح ارائه شده و در آن چکیده سودمندی ازکلیه اوراق پرونده توسط پزشک معالج نوشته وامضا میشود. وجود این برگ در پرونده پزشکی فوق العاده حائز اهمیت است زیرا خلاصه ای از علت مراجعه و فعالیتهای انجام گرفته در یک مدت زمانی خاص را شامل میشود. وجود پرونده های ناقص از نظر ثبت اطلاعات هویتی ، پذیرشی و اطلاعات بالینی بویژه تشخیص نهایی و وضعیت بیمار هنگام ترخیص از جمله مواردی هستندکه از نظر جنبه قانونی در پرونده ایجاد اشکال می نمایند و به چنین پرونده های از نظر قانونی نمی توان استناد نمود.هدف ارزیابی کمی ثبت عناصر اطلاعاتی دربرگ خلاصه پرونده بوده است.روش تحقیق: مطالعه حاضرمقطعی بوده است.ابزار گرداوری اطلاعات چک لیست بوده که با مراجعه به واحد مدیریت اطلاعات سلامت وپرونده های بیمارستان به تعد اد 300مورد اقدام به تکمیل آن شده است.داده ها در نرم افزارSPSS18وارد وبا استفاده از آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شده است.یافته ها: نشان داد100درصد عدم ثبت بخش ،اتاق،تخت آدرس و شغل بیمار،75درصدعدم ثبت وضعیت هنگام ترخیص ،67درصدعدم ثبت در مکان اصلی خود نتایج آزمایشات کلینیکی ،65درصدعدم ثبت نام و امضای پزشک معالج ثبت نشده ،38درصد عدم ثبت اقدامات در مکان اصلی خود ،35 درصد عدم ثبت سال و ماه و روز،34درصد عدم ثبت تشخیص نهایی،32درصد این فرم توسط اینترن ثبت و امضا شده است.نتیجه گیری: برگزاری کارگاه های آموزشی مربوط به اصول مستندسازی جهت پزشکان و گروه های مسئول در ثبت داده های مراقبتی توصیه می گردد.

نویسندگان

سهیلاسادات قضوی شریعت پناهی

مدرس فناوری اطلاعات سلامت،دانشکده پیراپزشکی،دانشگاه علوم پزشکی سمنان،سمنان،ایران