گزارش یک مورد نیوپلاسم تروفوبلاستیک با هموتوراکس

مقدمه:فرم بدخیم بیماریهای تروفوبلاستیک بارداری نیو پلاسم تروفوبلاستیک نامیده میشود که شامل مول مهاجم ٬کوریو کارسینوما تومورهای تروفو بلاستیک پلاسنتال میشود. شایعترین بدخیمی تروفوبلاستیک کوریو کارسینوما است که به دنبال حاملگی ترم٬ سقط در یک سوم موارد به دنبال حاملگی مولار ایجاد میشود. این تومور رشد سریعی دارد به عروق میومتریو تهاجم میکند باعث خونریزی نکروز میشود معمولا متاستاز در مراحل اولیه از طریق خون رخ میدهد .محلهای شایع متاستاز ریه واژن هستند اما متاستاز به رحم کلیه کبد تخمدانها مغز روده نیز ایجاد میشود.(1)تظاهر کوریو کارسینوما به صورت پلورال افیوژن ویا هموتوراکس غیر تروماتیک نادر است.(2)معرفی بیمار:بیمار ما خانم 22 ساله متاهل شهر نشینی است که با شکایت تب سرفه ٬خلط ٬تنگی نفس ودرد پلورتیک همی توراکس راست به اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. علایم حیاتی بدو مراجعه:دمای بدن(ساب لینگوال) :38 درجه سانتیگرادضربان قلب: 110 در دقیقهتعداد تنفس: 30 در دقیقهفشار خون:70/110 میلیمتر جیوهدر سوابق دارویی دارو خاصی مصرف نمیکرد. در معاینه تاکی پنه کاهش صدای ریوی سمت راست مشهود بود گرافی ایستاده قفسه سینه انجام شد که پلورال افیوژن وسیع سمت راست دیده شد. جهت تشخیص ماهیت افیوژن پلور پلوروسنتز راست انجام شد که مایع خونی غلیظی خارج شد.چست تیوب سمت راست تعبیه شد حدود 600 سی سی مایع خونی غلیظ خارج شد. در سی تی اسکن ریوی انجام شده نیز پلورال افیوژن راست بدون توده ریوی یا شواهد پنومونی دیده شد(عکس 1) نتیجه آنالیز مایع پلور: protein:6.9 PMN:65 LDH:2227 WBC:2100 RBC:3300000 NO bacteriaآزمایشات: WBC:7.5 *103 HB: 8.9 g/dl RBC: 3.29*106 CRP:positiveمجدد دقیقتر از بیمار شرح حال گرفته شد بیمار به خاطر آورد ماه قبل یک مورد سقط خودبه خودی در سن بارداری9 هفته داشته است ودر نتایج دیلاتاسیون کورتاژ انجام شده تغییرات تروفوبلاستیک گزارش شده بود(عکس 2) با این اطلاعات سطح هورمون بارداری بررسی شد که اولین مقدار آن1384 واحد در هر میلی مول بود. سونوگرافی ترانس واژینال انجام شده حاملگی داخل یا خارج رحمی یا بقایای بارداری دیده نشد بیمار با تحت درمان با داروی اکتینومایسین قرار گرفت. stage GTN با بهبود علام تنفسی وکاهش سطح هورمون بارداری با توصیه به مصرف کنتراسپتیو مرخص شد سطح هورمون بارداری سرپایی تا زمان نرمال شدن چک شد.بحث:شیوع مول هیداتیفرم در آسیا سرخپوستان آمریکایی نژاد هیسپانیک بیشتر است. در آمریکا اروپا شیوع آن 1یا 2مورد در هر 1000 بارداری است (2). در ایران در مطالعه ای شیوع در منطقه کاشان شهرستان آران بیدگل مورد از هر 506 زایمان بود(3) در کرمانشاه شیوع مول 3/1 در هر 1000 زایمان (4) در بابل مورد از هر 301 زایمان گزارش شد (5) که در هر سه مقاله موجود شیوع از آمریکا اروپا بیشتر است.تظاهر مول بدخیم در جنوب آسیا نسبت به کشورهای غرب بالاتر است.(6) مهمترین ریسک فاکتور ها در ابتلا به مول سن سابقه مول است(1).در مطالعه دکتروکیلی همکارانش شیوع مول در سن زیر 20 سال وبالای 40 سال بیشتر شایعترین تظاهر آن خونریزی واژینال بود.(3) بدخیمی تروفوبلاستیک عمدتا با حاملگی ترم یا سقط همراه است تنها در یک سوم موارد به دنبال حاملگی مولار است.(1)در حدود 30 درصد بیماران با کوریوکارسینوما اولین تظاهر با متاستاز است (7و8). 45٪ بیماران مبتلا به نیوپلاسمهای بارداری متاستاز ریوی دارند در مورد گزارش شده توسط دکتر سیتاماران بیماری با توده ریوی همراه با گسترش به پلور تظاهر کرد.(9) در مطالعه بایون همکارانش 1/95درصد از کل متاستازهای تومور تروفوبلاستیک ریوی بود که در 7/93 درصد متاستازهای ریوی آسیمپتوماتیک بودند در کل میزان بقا با متاستاز ریوی 7/92 درصد بود. همه موارد مرگ بیماران با نیوپلاسمهای تروفوبلاستیک متاستاتیک با متاستاز مغزی همراه بود درمان انتخابی کموتراپی است(10).پزشکان باید در مورد احتمال نیوپلاسم توروفوبلاستیک را در زنان سن بارداری با علایم مغزی ریوی یا تومور متاستاتیک با منشا نامشخص آگاه باشند همچنین بررسی سطح هورمون بارداری در مایع پلور بیماران خانم سن بارداری با پلورال افیوژن نامشخص راهی سریع ونسبتا غیر تهاجمی جهت تشخیص سریع علت افیوژن است(11).کموتراپی درمان اصلی در متاستازهای نیوپلاسم بارداری است متاستاز ریوی معمولا پروگنوز بدی ندارد سطح هورمون بارداری بعد از درمان نرمال میشود(2).