بررسی وضعیت رعایت اصول گزارش نویسی در پرستاران

مقدمه گزارش نویسی پرستاری یکی از ارکان اساسی مراقبت ایمن و باکیفیت از بیمار و ابزاری مهم در تداوم مراقبت، ارتباط بین اعضای تیم درمان و پاسخگویی حرفه ای محسوب می شود. با وجود اهمیت بالای مستندسازی پرستاری، شواهد نشان می دهد که همچنان چالش هایی در رعایت اصول استاندارد گزارش نویسی وجود دارد. این مطالعه با هدف بررسی وضعیت رعایت اصول گزارش نویسی در پرستاران شاغل در بیمارستان تامین اجتماعی گرگان انجام شد. روش کار این پژوهش یک مطالعه توصیفی مقطعی است که در سال ۱۴۰۲ انجام شد. جامعه پژوهش شامل پرونده های پرستاری بیماران بستری در بیمارستان تامین اجتماعی گرگان بود. تعداد ۳۰۰ پرونده با روش نمونه گیری تصادفی ساده از میان پرونده های بستری در شش ماهه اول سال ۱۴۰۱ انتخاب شد. ابزار گردآوری داده ها چک لیست استاندارد اصول گزارش نویسی وزارت بهداشت بود که روایی و پایایی آن پیشتر تایید شده است. داده ها پس از جمع آوری با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ۲۱ و آمار توصیفی شامل میانگین، انحراف معیار و جداول فراوانی تحلیل شدند. یافته ها: نتایج نشان داد که رعایت اصول گزارش نویسی پرستاری در اغلب شاخص ها در سطح مطلوب قرار دارد. بیشترین میزان نقص مربوط به خوانایی گزارش ها (۱۶.۴۴٪) و ثبت نحوه پذیرش و ترخیص بیمار (۳۳٪) بود. در مقابل کمترین میزان نقص به استفاده از خودکار با جوهر آبی یا مشکی (۸۰٪) و رعایت توالی زمانی گزارش ها (۳.۴۴٪) اختصاص داشت. همچنین نواقصی در ثبت علائم حیاتی، داروهای قبل از عمل و آموزش بیمار در برخی پرونده ها مشاهده شد. نتیجه گیری: به طور کلی وضعیت رعایت اصول گزارش نویسی پرستاری در بیمارستان مورد مطالعه مطلوب ارزیابی می شود. با این حال تداوم آموزش، نظارت مستمر، استانداردسازی فرآیندها و توسعه سیستم های الکترونیک گزارش نویسی می تواند به کاهش نواقص موجود و ارتقای کیفیت مستندسازی و ایمنی بیمار کمک کند.

کلیدواژه ها:

گزارش نویسی ، پرستاری ، مطالعات توصیفی