بررسی خطاهای ثبت در پرونده های پزشکی و راهکارهای پیشگیری از آن

مقدمه پرونده پزشکی سندی حقوقی است و خطاهای ثبت، آن ایمنی بیمار را تهدید کرده و کادر درمان را در معرض دعاوی قضایی قرار می دهد. این مطالعه با هدف بررسی خطاهای ثبت در پرونده های پزشکی و شناسایی شکاف بین آگاهی و عملکرد پرستاران انجام شد. روش کار پژوهش حاضر به صورت توصیفی-تحلیلی و مقطعی بر روی ۲۰۰ پرستار انجام شد. ابزارهای گردآوری داده ها شامل پرسشنامه KAP آگاهی، نگرش و عملکرد با روایی و پایایی تایید شده و چک لیست بررسی خطاهای ثبت پرونده بود. نمونه گیری به صورت طبقه ای تصادفی انجام شد. داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ۲۶ و آزمون های آماری توصیفی و تحلیلی کای دو، تی مستقل، ANOVA و پیرسون مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. رعایت موازین اخلاقی در تمام مراحل پژوهش مدنظر بود. یافته ها: میانگین نمره آگاهی ۱۴/۲ ± ۶۶/۷ بود. آگاهی از دستورالعمل ثبت صحیح (۸۰٪) در مقابل آگاهی از عواقب قانونی (۵۴٪) قرار داشت. شایع ترین خطاها به ترتیب عدم ثبت ساعت اقدامات، عدم ثبت ساعت اطلاع به پزشک، عدم ثبت حضور پزشک، عدم ثبت کامل اقدامات پرستاری و عدم ثبت ارزشیابی بود. بین آگاهی از عواقب قانونی و عملکرد ارتباط معناداری وجود داشت. نتیجه گیری: علی رغم آگاهی نسبی از دستورالعمل ها، آگاهی از عواقب حقوقی پایین است و خطاهای ثبت به ویژه در مولفه های زمانی و ارزشیابی شیوع بالایی دارد. توانمندسازی حقوقی و ایجاد بازخوردهای قاطع ضروری ترین راهکارهای پیشگیری هستند.

کلیدواژه ها:

خطای ثبت ، پرونده ، آگاهی قانونی ، مستندسازی ، بالینی ، سوپروایزر آموزشی