بررسی میدانهای الکتریکی خط انتقال ۴۰۰ کیلو ولت موازی با خطوط ۲۰ کیلوولت در یک حادثه واقعی و بررسی علت وقوع حادثه به روش استخوان ماهی

حساسیت نوع کار و برای ریشه یابی حوادث مدلهای مختلفی ارائه شده است در است علل اصلی آن را ریشه یابی کرد. این مقاله به تشریح روش تجزیه و تحلیل ریشهای علل حوادث و گزارش دهی به روش نمودار استخوان ماهی پرداخته و به عنوان مورد کاوی یک حادثه در شرکت توزیع نیروی برق استان یزد به روش استخوان ماهی مربوطه ارائه میگردد. همچنین جهت گزارش دهی به مدیریت ارشد از نمودار استخوان ماهی استفاده میگردد تا کلیه علل ریشه ای شناسایی شده به صورت نموداری و خلاصه بیان گردد تا تصمیمات مدیریتی متناسب اتخاذ گردد. حوادث در این مقاله ضمن معرفی مختصر این تکنیک به نحوه بهره گیری از آن برای تجزیه و تحلیل با انجام یک مطالعه موردی پرداخته شده است.

کلیدواژه ها:

استخوان ماهی ، تجریه و تحلیل حوادث ، شرکت توزیع نیروی برق استان یزد