Error in diagnosis and medication prescription in a psychiatric patient with a history of hypothyroidism: A case report

در این مقاله، گزارش یک مورد خطای پزشکی در تشخیص و درمان بیماری تیروئید در یک مرد ۲۹ ساله بستری شده به دلیل اقدام به خودکشی و تشخیص افسردگی شدید ارائه شده است. بیمار سابقه هیپوتیروئیدیسم تحت درمان با لووتیروکسین داشت. طی بستری، به دلیل غیرطبیعی بودن آزمایش های کبدی و کلیوی غیرطبیعی، مشاوره داخلی درخواست گردید. متخصص داخلی به اشتباه‎ ‎TSH‎ ‎بیمار را ۰.۲ mIU‎/L‎ (به جای ۲.۰) تفسیر کرد و تشخیص هیپرتیروئیدی داد و داروی متی مازول را تجویز نمود. ابتدا دارو در داروخانه بیمارستان نبود، اما سه روز بعد (یک روز قبل از ترخیص) تهیه و به بیمار داده شد و همزمان با لووتیروکسین مصرف گردید. در بازنگری پرونده توسط داروساز بخش، این تداخل دارویی شناسایی شد و تماس با بیمار برای متوقف کردن مصرف متی مازول انجام گرفت. این مورد نمونه ای واضح از خطای تشخیصی و درمانی است که ناشی از تفسیر نادرست آزمایشات، عدم هماهنگی در مدیریت دارویی و کمبود نظارت بالینی توسط پزشک داخلی، پزشک معالج و دستیار روانپزشکی بود. در این مطالعه، علل احتمالی خطاها، اهمیت استفاده از سیستم های پشتیبان تصمیم گیری بالینی، آموزش مستمر کارکنان در زمینه تفسیر آزمایشات تیروئید و نقش داروسازان در جلوگیری از خطاهای دارویی مورد بررسی قرار گرفته است.

کلیدواژه ها:

medication errors ، methimazole ، levothyroxine ، hypothyroidism ، clinical decision support system ، خطا در درمان ، متی مازول ، لیوتیروکسین ، هیپوتیروئیدیسم ، سیستم پشتیبان تصمیم گیری بالینی