مقایسه دو روش تحلیل استخوان ماهی و TRIPOD BETA در تحلیل حادثه واگونی دایمیتراک در یک شرکت معدنی

با توجه اهمیت و ضرورت تحلیل حوادث، استفاده از تکنیک های مناسب جهت تحلیز دقیق حوادث و ارائه اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه مناسب جهت جلوگیری از بروز مجدد حادثه، امری ضروری میباشد. روش تری بنیاد یک روش سیستماتیک (Active Failures) و عوامل ریشه ای (Root Causes) شناسایی علل ریشه ای حوادث است. این روش برای تحلیل عوامل ریشه ای (Latent Conditions) متمرکز است. در این روش، یک رویداد نهایی به عنوان یک روند درختی نمایش داده می شوند و عوامل موثر آن به صورت یک نمودار درختی نمودار بصری و سازمان یافته برای شناسایی علل مختلف حادثه است. این روش همچنین روش استخوان ماهی را در دسته بندی های اصلی شامل انسان، روش ها، ماشین آلات، مواد، محیط و مدیریت قرار می دهد. در این مطالعه که در یک شرکت معدنی به واگونی دایمیتراک با استفاده از دو روش Tripod-Beta و تحلیل حادثه استخوان ماهی مورد بررسی قرار گرفت. نتیجه تحلیل به روش تری بتا با ۴عامل ریشه ای شامل ناسازگار(۲۳)، آموزش(۲۸)، روش اجرایی(۱۵) و طراحی(۱۵) تعیین گردید. در نتیجه تحلیل به روش تری بتا در بروز نقص در سیستم بوده اند. همچنین تحلیل با روش استخوان ماهی نتایج مشابهی شامل عدم آموزش کافی و عدم نظارت و طراحی مسیر تردد بدست آمد. هر دو روش هر دو روش تحلیل حادثه، تری بتا و استخوان ماهی به شناسایی علل اصلی کمک کردند، اما هر روش مزایا و محدودیت های خود را دارند. روش تری بتا به سازمان ها کمک می کند به شناسایی علل ریشه ای مناسب تر است، اما نیاز به تخصص زمان بیشتری دارد. این روش می تواند به طراحی سیستم ها و سیستم های نظارتی به اساس مشکلات مشخص کمک کند. در حالی که روش استخوان ماهی ممکن است علل سطحی و سازمان یافته علل ریشه ای به عمق روش تری بتا با شناسایی نشود.

کلیدواژه ها:

تحلیل حادثه ، علل ریشه ای حادثه ، روش استخوان ماهی ، روش Tripod-Beta