شناسایی خطاهای اجرایی در مراحل برنامه هموویژیلانس با راهنمایی ابزار سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده

چکیده سابقه و هدف  انتقال خون و فرآورده های آن یکی از مداخلات ضروری و نجات دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن می تواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآورده های آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود.  مواد و روش ها مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی و کاربردی بود و به شیوه گذشته نگر در یکی از بیمارستان های تهران بر روی ۸۸ پرونده با سابقه انتقال خون و فرآورده های آن با چک لیست انجام شد. مقایسه میانه تعداد خطا به تفکیک بخش، با استفاده از آزمون رتبه ای کروسکال والیس و هم چنین تجزیه و تحلیل مجذور کای با استفاده از نرم افزار ۲۲ SPSS انجام شد. سطح معناداری ۰/۰۵>p در نظر گرفته شد. یافته ها از ۸۸ پرونده، ۳۴۶ مورد خطا از چک لیست به دست آمد که در مقایسه با ۲ مورد خطاهای پزشکی گزارش شده داوطلبانه بسیار بیشتر بود. خطای گزارش شده منحصر به دسته  B و C بود که در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآورده های آن گزارش نشده است.  نتیجه گیری         شناسایی خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهانی بسیار بیشتر از گزارش دهی داوطلبانه خطاها بود که نشان داد  ابزار دقیق تری برای شناسایی حوادث ناگوار است. با استفاده از این ابزار و  برنامه ریزی و اقدامات پیشگیرانه می توان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستان ها ارتقا داد.

کلیدواژه ها:

blood ، Blood Transfusion ، hemovigilance ، patient safety ، خون ، انتقال خون ، ایمنی بیمار ، هموویژولانس