ارزیابی کیفیت محتوا و میزان تکمیل خلاصه پرونده ها از دیدگاه پزشکان

مقدمه: خلاصه پرونده یکی از مهم ترین ابزارها برای انتقال اطلاعات می باشد و نقش مهمی در تداوم مراقبت از بیماران دارد. کیفیت پایین و عدم درج اطلاعات از مشکلات اصلی خلاصه پرونده ها می باشد و ارزیابی کیفیت آن ها از دیدگاه پزشکان در ایران به ندرت انجام شده است؛ لذا هدف از انجام این پژوهش ارزیابی کیفیت محتوا و میزان تکمیل خلاصه پرونده ها بود. روش: این مطالعه توصیفی- مقطعی، بر روی خلاصه پرونده های بیمارستان شفا در شهر کرمان انجام شد. برای بررسی دیدگاه پزشکان از یک پرسشنامه محقق ساخته روا و پایا (۰/۹۷=α) دارای سه بخش شامل سوالات مربوط به اطلاعات جمعیت شناسی، ارزیابی کیفیت خلاصه پرونده ها (۸ سوال) و میزان تکمیل خلاصه پرونده ها (۸ سوال) استفاده شد. نتایج: از مجموع۱۱۰ پزشک، ۹۸ نفر (۸۹%) پرسشنامه ها را تکمیل کردند. میزان تکمیل، آگاهی، تداوم مراقبت از بیمار، خوانایی، مرتبط بودن، حجم اطلاعات، سازگاری، سازماندهی و رضایت از کیفیت خلاصه پرونده ها کمتر از متوسط (۵۰ درصد) در کل بیمارستان بود. بیشترین میزان رضایت پزشکان از کیفیت محتوا (۷۹/۲۷ درصد) و تکمیل بودن (۷۷/۷۳ درصد) خلاصه پرونده ها در بخش مغز و اعصاب بود. از دیدگاه پزشکان فرم های الکترونیکی کیفیت و میزان تکمیل بالاتری نسبت به کاغذی ها داشتند. سازماندهی، خوانایی و سازگاری به ترتیب اهمیت به عنوان بهترین پیش بینی کننده های رضایت کلی پزشکان از کیفیت محتوای خلاصه پرونده ها شناسایی شدند. نتیجه گیری: سیاستگذاران باید با ایجاد دستورالعمل های جامع، برگزاری دوره های مداوم آموزش مستندسازی کامل خلاصه پرونده ها، افزایش نظارت پزشکان ارشد بر خلاصه نویسی کارورزان و دستیاران و در نهایت الکترونیکی و خودکارسازی خلاصه پرونده ها، کیفیت این فرم ها را افزایش دهند.

کلیدواژه ها:

Patient Discharge Summaries ، Documentation ، Physicians ، Medical Records ، Hospital ، خلاصه پرونده بیماران ، مستندسازی ، پرونده پزشکی ، بیمارستان