درس های آموخته شده از خطاهای ۲۸ گانه وقایع ناخواسته درمانی مراکز درمانی استان البرز طی سال های ۱۴۰۰و ۱۴۰۱

یکی از راهکارهای بسیار مفید و سودمند در ایمنی بیمار استفاده از سیستم گزارش دهی، استفاده از تجربیات دیگران و درس آموخته های اخذ شده از خطاها و حوادث درمانی می باشد. لذا مدیریت خطاهای پزشکی، روشی است که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها پرداخته و تمرکز اصلی این روش بر اصلاح فرآیند در سازمان و رویکرد عاری از سرزنش باشد. درس های آموخته شده از وقایع ناخواسته درمانی بعنوان شواهدی در برنامه ریزی، بازنگری برنامه و فرآیندها جزئی از فرهنگ جاری سازمان می باشد.مقدمه/ بیان مساله : ایمنی بیمار جزء یکی از مهمترین موارد مورد توجه نظام های سلامت بخصوص در کشورهای توسعه یافته می باشد. ایمنی بیمار پیش گیری و تعدیل آسیب های ایجاد شده در اثر حذف خطاهای مربوط به مراقبت های بهداشتی می باشد که با به کارگیری شیوه ها و راهکارهای عملی، وقوع خطاها را به حداقل رسانده و باعث عدم تکرار آن در صورت وقوع حوادث می شود. از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت، ایمنی بیمار اجتناب و خلاصی از آسیب های بی مورد یا بالقوه و مرتبط با مراقبت است. آمارها حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم های بهداشتی بخصوص بیمارستان ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می گردند و مشکلی بر مشکلات آنها افزوده می شود. در این راستا اگر بستری مناسب برای پرداختن به ایمنی بیمار در سازمان مهیا نباشد و فرهنگ ایمنی بیمار نهادینه نشده باشد امید به اجرای موفق برنامه های ایمنی امری بیهوده است.در مسیر حرکت به سوی یک نظام سلامت ایمن تر، تغییر فرهنگ در مورد خطاها به فرهنگی که در آن خطاها نه به عنوان شکست های فردی بلکه بعنوان فرصت هایی برای ارتقاء و بهبود این نظام و جلوگیری از آسیب و زیان ها تلقی گردند. ایجاد فرهنگ ایمنی احتمالا مشکل ترین چالش سازمان های ارائه کننده مراقبت سلامت در امر ارتقای جنبه های ایمنی در نظام مراقبت سلامت است. این امر مستلزم تغییر دیدگاه از حالت متمرکز فردی به دیدگاه وسیع تر مبتنی بر پایایی نظام می باشد.از خصوصیات بارز فرهنگ ایمنی بیمار مواردی از قبیل: عدم پنهان سازی خطاها و آشکارسازی آن ها، آموزش کارکنان در زمینه امنیت و ایمنی بیمار، وجود سیستم گزارش دهی انواع خطاها، استفاده از سیستم گزارش دهی در جهت بهبود فرآیندها، وجود کار تیمی، ارتباطات شفاف بین واحدها و بخش ها و همکاری آنها با یکدیگر، در جهت منافع بیمار و توجه رهبری سازمان به امنیت می باشد. لذا یکی از راهکارهای بسیار مفید و سودمند در ایمنی بیمار استفاده از سیستم گزارش دهی، استفاده از تجربیات دیگران و درس آموخته های اخذ شده از خطاها و حوادث درمانی می باشد.

کلیدواژه ها:

درس های آموخته شده ، خطاهای ۲۸ گانه ، وقایع ناخواسته درمانی