عمل جراحی بر روی عضو اشتباه

مقدمه/ بیان مساله : عمل جراحی روی عضو اشتباه جزء موارد۲۸ گانه خطاهایی است که هرگز نباید اتفاق بیفتد و کلیه مراقبتها و کنترلها در جهت جلوگیری از آن باید بکار بسته شود.معرفی بیمار : مددجو خانمی ۳۶ ساله ساعت ۱۰:۳۲ صبح با تشخیص تروما به انگشت چهارم دست چپ در اثر نزاع به اورژانس این مرکز مراجعه نموده است. در ساعت ۱۲:۰۰ ظهر پس از تشکیل پرونده در سرویس ارتوپدی بستری گردیده است. در ساعت ۲۱:۰۰ از بخش به اتاق عمل منتقل شده و در ساعت ۲۳:۳۰ پس از عمل پین گذاری انگشت دست چپ توسط پرسنل بخش از اتاق عمل تحویل گرفته شده است. ساعت ۶:۰۰ صبح روز بعد به دستور پزشک معالج، گرافی کنترل از دست چپ بیمار انجام شده و پس از رویت گرافی توسط پرستار و اظهار خود بیمار و مستندات پرونده متوجه شدند که به جای انگشت چهارم، انگشت سوم دست بیمار تحت عمل پین گذاری قرار گرفته است. طی هماهنگی با اتند مربوطه بیمار در لیست عمل ظهر همان روز قرار گرفته و مجدد جراحی می شود.

کلیدواژه ها:

عضو اشتباه ، عمل جراحی ، پیشگیری از خطا