گزارش مورد: احیای موفق بیمار مولتیپل ترومایی با روش ماساژ باز قلبی

بیماران با ترومای نافذ مکرر دارای بحرانی ترین شرایط جهت مدیریت و اقدامات احیایی هستند. این بیماران اگر با ناپایداری علائم حیاتی همراه باشند، یک اورژانس جدی هستند. چرا که ممکن است دچار شوک هموراژیک، آسیب تروماتیک مغزی (TBI) و سندرم نارسایی چندارگانی (MODS) شوند. به همین علت، مهم است که در برخورد اولیه با این بیماران ارزیابی از نظر خونریزی های احشایی صورت گیرد (Standl et al. ۲۰۱۸). در این موارد اگر نوع ترومای نافذ، Shut gun باشد، بایستی بررسی کاملی از نظر محل نفوذ ساچمه ها انجام شود. این بیماران به این دلیل که دچار ترومای مکرر هستند، می توانند همراه با آسیب های متعدد در ارگان های متفاوت باشند که همین مسئله باعث می شود مدیریت این گروه کار دشوارتری باشد. در مواردی که شرایط بالینی بیمار وخیم است و یا شواهد تصویربرداری حاکی از خونریزی-های داخل شکم یا قفسه سینه است، یکی از مهم ترین اقدامات انتقال فوری بیمار به اتاق عمل می باشد. چرا که در بسیاری از موارد، از جمله وقوع خونریزی های داخل احشایی، آسیب قلبی و آسیب عروق بزرگ اقدامات احیایی اولیه مانند مایع درمانی به تنهایی کافی نیست و اقدامات جدی تری از جمله انجام توراکوتومی کامل یا لاپاروتومی بیمار جهت ترمیم و برقراری هموستاز الزامی می باشد (Ketai and Primack ۲۰۱۹). در مواردی از این دست به علت وجود شرایط بحرانی ، احتمال ناپایداری بیمار و وقوع آریتمی های قلبی و نیاز به اقدامات احیایی حین انجام عمل جراحی نیز بیشتر می شود. بنابراین تیم جراحی و بیهوشی بایستی در این شرایط آماده ی اقدامات احیایی مهمی از جمله احیای قلبی-ریوی از طریق ماساژ باز قلبی و تزریق اپی نفرین داخل بطنی نیز باشند. این اقدامات در شرایطی که بیمار تحت توراکوتومی قرار گرفته است و دچار ایست قلبی می شود، اقدام ارجح است (Schnüriger et al. ۲۰۱۴). این مقاله به گزارش یک مورد نادر و بحرانی از بیماری با شرایط ناپایدار، متعاقب ترومای نافذ Shut gun می پردازد که در حین انجام عمل جراحی مکررا دچار آریتمی قلبی گردید و نیازمند احیا از طریق ماساژ باز قلبی و تزریق اپی نفرین داخل بطنی گردید. هدف از گزارش این مورد، نشان دادن اهمیت مدیریت صحیح شرایط بیمار و احیای قلبی-ریوی از طریق ماساژ باز قلبی در اتاق عمل که یک عمل نجات بخش است، می باشد.معرفی بیمار: بیمار آقای ۲۸ ساله مورد آسیب نافذ با Shut Gun بودند که توسط آمبولانس به اورژانس منتقل شدند. در بدو ورود، راه هوایی باز بود و تراشه در خط وسط بود. بیمار علائم دیسترس تنفسی را داشت (O۲ sat=۷۰%) و صداهای ریوی وی به طور دو طرفه کاهش یافته بودند. بیمار خونریزی خارجی نداشت اما تاکی کارد با فشار خون نرمال بود. (PR=۱۰۵ و BP=۱۳۰/۸۰) بیمار هوشیار بود (GCS:۱۴/۱۵) و علائم عصبی فوکال نیز نداشت. در معاینات، محل نفوذ ساچمه های متعدد به شکم، قفسه سینه، آسیب گردنی در Zone ۲ و آسیب اندام فوقانی چپ مشهود بود. eFAST بیمار نشان دهنده وجود مایع آزاد داخل شکم و پریکارد بود. بیمار به علت شرایط ناپایدار فورا به اتاق عمل منتقل شد. در اتاق عمل بعد از بیهوشی عمومی تحت شرایط استریل بیمار Anterolateral Left Thoracotomy(ALT) گردید و فورا پریکارد باز و خون آن تخلیه گردید. بطن راست بیمار در چند نقطه، دهلیز راست و چپ بیمار دچار آسیب شده بود که تحت ترمیم قلبی قرار گرفت. سپس بیمار لاپاروتومی شد. روده باریک بیمار در حداقل دوازده نقطه دچار آسیب شده بود. آسیب پانکراس به صورت هماتوم بود ولی به مجرای اصلی آسیب نرسیده بود. در طی لاپاروتومی روده بیمار ترمیم و خونریزی داخل شکم بیمار پک شد. ریه بیمار که دچار سوراخ شدگی شده بود نیز ترمیم شد. بیمار در طی عمل دو نوبت VF شد و در هر دو نوبت تحت احیای قلبی-ریوی باز و ماساژ قلبی قرار گرفت. در نوبت اول بیمار ۲۰ دقیقه CPR شد و ۸ آمپول اپی نفرین به صورت داخل بطنی و ۶ عدد آتروپین تجویز گردید که در نهایت ریتم بیمار نرمال سینوس شد و مجددا ۲۰ دقیقه بعد بیمار دومین VF خود را تجربه کرد که با همان روش نوبت اول تحت CPR قرار گرفت و ۶ آمپول اپی نفرین و ۴ عدد آتروپین برای وی تزریق گردید که پس از ۱۰ دقیقه بیمار مجددا نرمال سینوس شد. همچنین در طی احیای بیمار ۳ نوبت شوک قلبی آسینکرونایز ۶۰،۱۰۰،۱۲۰ ژول نیز داده شد. از آن جایی که بیمار دچار هایپوتنشن شده بود برای بیمار drip نوراپی نفرین گذاشته شد. در نهایت برای بیمار Chest tube دو طرفه کارگذاری شد که در ابتدا Air leak مشاهده شد. در نهایت بیمار با سطح هوشیاری کاهش یافته (GCS:۳/۱۵) و به صورت اینتوبه به ICU منتقل شدند و تحت تهویه مکانیکی قرار گرفتند. با توجه به شرایط بیمار، drip نوراپی نفرین برای بیمار ادامه یافت. در ادامه، به دلیل شرایط و مشکلات تنفسی بیمار یک نوبت تراکئوستومی و ۴ نوبت برونکوسکوپی شدند و آسیب های گردنی و اندام فوقانی وی نیز ترمیم شدند. در نهایت بیمار با دریافت دستورات درمانی و مراقبتی و توصیه به پیگیری های بعدی با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص شدند

کلیدواژه ها:

Open Cardiac Massage ، Multiple Trauma ، CPR