بررسی نحوه ثبت اطلاعات در پرونده های بیماران بستری توسط کادر پرستاری

مقدمه و هدف:  ثبت یک جنبه حیاتی از کار پرستار و یکی از مهمترین وظایف اوست. ثبت پرستارباید کامل, دقیق ، به موقع و حقیقی باشد. از آنجا که هر گونه نقص و نارسائی در ثبت می تواند منجر به پیامدهای منفی وحتی عدم درمان گردد. ا ین مطالعه با هدف بررسی نحوه ثبت اطلاعات توسط کادر پرستاری در پرونده های بیماران بستری  انجام شده است. روش کار: این مطالعه یک مطالعه توصیفی بود که روی۱۵۰  پرونده بیماران بستری  در مراکز آموزشی درمانی علوی ، فاطمی وبوعلی  اردبیل  انجام شد. ابزار گرد آوری اطلاعات چک لیستی بود که با توجه به اهداف پژوهش طراحی شد. داده ها بعد از جمع آوری با استفاده از نرم افزار آماری SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته درقالب  جداول آماری توصیفی ارائه شدند. یافته ها: درپرونده های مورد مطالعه ، برگ نمودار علائم حیاتی ۱۰۰%  موارد وجود نداشت. از ۸ برگ که می بایست توسط پرستار تکمیل گردد، ۷ برگ آن استاندارد بود و تنها در۳% پرونده ها برگ جذب و دفع مایعات استاندارد نبود. متوسط ثبت پرستار در برگ پذیرش و خلاصه ترخیص۲/۲۶% ، در برگ مراقبتهای قبل از عمل به ترتیب برای پرستار بخش ۴۷% و پرستار اتاق عمل ۹% ، در برگ گزارش عمل جراحی۷۰% ، در برگ مراقبت بعد از عمل به ترتیب عناصر اطلاعاتی  ورود به اتاق ریکاوری۱۶% و عناصر اطلاعاتی خروج از اتاق ریکاوری ۶۲% ، در برگ گزارش پرستار۳/۹۶% و در برگ کنترل علائم حیاتی۴/۸۳% بوده است. متوسط ثبت کلی پرستاری ۲/۵۱% بود.  نتیجه گیری : براساس یافته های  حاضر حدود نیمی از داده ها توسط پرستاران ثبت شده بود . به نظر می رسد عدم آگاهی از  داده هاییکه باید توسط پرستار در پرونده ها ثبت گردد، بی توجهی نسبت به اهمیت ثبت، ضعف مدیریت  پرستاری ومدارک  پزشکی، وجود نقص  وابهام د رطراحی فرمها می تواند از عوامل تاثیر گذار در ایجاد این وضعیت  باشند.

کلیدواژه ها:

Documentation/ Information Elements/ Nurse/ Iinpatient\'s File ، ثبت ، عناصر اطلاعاتی ، پرستار ، پرونده بیمار