درس آموزی و تحلیل حادثه سقوط دستگاه سی تی سیمیلاتور از جرثقیل در بیمارستان امامخمینی تهرا ن

سابقه و هدف: وجود سیستم های پشتیبان در زمان انجام عملیات مهمی مانند حمل دستگاه های حساس و گران قیمتاهمیت زیادی دارد. یکی از تمهیدات ایمنی مهم که در سیستمهای کنترلی حساس که در برخی تجهیزات یا سنسورها استفادهمی شود، رداندانسی یا افزونگی است. این مطالعه با هدف بررسی حادثه سقوط دستگاه گران قیمت سی تی سیملاتور از جرثقیلدر بیمارستان امام خمینی تهران در سال ۱۴۰۱ انجام شده است.مواد و روش ها: این مطالعه یک مطالعه مروری است. برای تحلیل این حادثه همه خبرهای منتشر شده، مقالات و کتابهایمنتشر شده در مورد این حادثه جستجو و بررسی شد. با این حال تنها از منابعی برای تحلیل استفاده شد که شامل مقالاتعلمی و کتاب های منتشر شده در مورد این حادثه بود.یافته ها: به دستور مسئولان بیمارستان برای جابجایی دستگاه سی تی سیمیلاتور که دارای ۱۲ قطعه سنگین بوده و هریکحدود سه تن وزن داشته از یک دستگاه جرثقیل سی و پنج تنی استفاده می شود. علی رغم جابجایی موفقیت آمیز ۱۱ قطعه ازآن، در انتقال قطعه دوازدهم که وزن بیشتری نسبت به سایر قطعات داشته، جرثقیل دچار نقص فنی می شود و باعث سقوطقطعه می شود. نتایج بررسی ها در مورد علل احتمالی ایجاد حادثه حاکی از آنست که نشان می دهد جرثقیل در حین انتقالبار به سمت طبقات بالا به دلیل بروز نقص فنی در جک ها و نبود سیستم پشتیبان و افزونگی برای جایگزینی سیستم مختلشده، ا ز تعادل خارج و در نهایت اپراتو ر جرثقیل مجبور به رها کردن این محموله سنگین می شود . در نتیجه قطعه بسیار گرانقیمت مورد نظر از جرثقیل سقوط می کند و دچار آسیب جدی می شود. در اثر این حادثه علاوه بر خسارت به دستگاه بهساختمان یکی از درمانگاه ها نیز خساراتی وارد می شود.نتیجه گیری: به منظور پیشگیری از حوادث و به حداقل رساندن خسارات، لازم است قبل از انجام عملیاتی مانند حمل و نصبدستگاه های گران قیمت و حساس به کمک انواع مختلف روشهای ارزیابی ریسک، مخاطرات احتمالی شناسایی، ارزیابی و کنترلگردد. علاوه براین عملکرد نامطمئن سیستم های کنترلی در برخی از صنایع و عملیات اجرایی، علاوه بر توقف تولید باعث ایجادخسارت ها و خطرات بسیار زیادی خواهد شد، به این دلیل، در مواردی که کارکرد سیستم بسیار حیاتی و مهم باشد، استفاده ازافزونگی برای کاهش ضررهای احتمالی ضروری است .

کلیدواژه ها:

بیمارستان امام خمینی تهران ، سقوط دستگاه از جرثقیل ، ارزیابی ریسک ، افزونگی