ریشه یابی علل وقوع یک مورد حادثه ناشی از کار به روش RCA و اولویت بندی راه حل هایپیشگیری از وقوع مجدد آن با استفاده از رویکرد OPA

تحقیق حاضر در خصوص بررسی و تجزیه و تحلیل یک مورد حادثه ناشی از کار بر اثر برق گرفتگی که منجر به فوت یک نفر شده است، میباشد (مطالعه موردی در سازمان حمل و نقل ریلی شهرداری شیراز) و هدف از انجام آن شناسایی علل ریشه ای دخیل در بروز حادثه و ارائه راه حلهای کارآمد و اولویت بندی آنها جهت اجرا به منظور پیشگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه در آینده می باشد. این بررسی از طریق روش تحلیلعلل ریشه ایRCA انجام گرفته است. مدل تحلیل به نام آپولو ۲ (گانو ۳) می باشد. مراحل انجام کار بر اساس این مدل صورت گرفته و نتایج بدستآمده است. در این روش بعد از تشکیل تیم تحلیل، تعریف مسئله براساس قواعد مدل انجام شده و در فاز بعدی، تحلیل علل با ترسیم شبکه علت ومعلولی صورت گرفته و علل ریشه ای تعیین شده اند. از جمله علل مهم ریشه ای شناسایی شده، عدم نصب حفاظ شیشه ای روی شینه ها، عدموجود دستورالعمل نحوه فعالیت در پست های برق و ضعف سیستمی بوده است. در مرحله بعد برای هر یک از علل ریشه ای شناسایی شده اقداماتاصلاحی و یا همان راه حل های کارآمد ارائه شده است که از جمله: تهیه و ابلاغ دستورالعمل نحوه فعالیت در پست های برق و نصب حفاظ شیشهای بر روی شینه تابلوهای برقی بوده است. در مرحله بعد با استفاده از رویکرد اولویت بندی ترتیبی OPA ، راه حل ها جهت اجرا اولویت بندیشده اند. نتایج بدست آمده نشان داده که اولویت اول نصب حفاظ شیشه ای بر روی شینه تابلوهای برقی و سپس تهیه و ابلاغ دستورالعمل نحوهفعالیت در پست های برق می باشد که می تواند در پیشگیری از بروز حوادث مشابه در آینده بسیار موثر باشند.

کلیدواژه ها:

و RCA ، شبکه علت و معلولی ، OPA ، حادثه