نگاهی به غربالگری و سقط جنین از منظر اخلاق پزشکی

در سال های اخیر چالش هایی درباره سقط جنین در کشور به وجود آمده است (۱-۳). به نظر می رسد از دلایل به وجود آمدن این تنش ها در نظر نگرفتن مشکلات اجرایی فرایند موجود سقط جنین است. غربالگری و سقط درمانی نه به دلیل قوانین غلط، بلکه به سبب اجرای نادرست و جدی نگرفتن اخلاق پزشکی از مرحله اجرای غربالگری تا مرحله صدور دستور سقط دچار اختلالاتی بوده و همچنان هست.آزمایش های غربالگری جزیی از مراقبت های دوران بارداری است. بانوان باردار در صورتی که عامل های خطر مانند سن بالا، سابقه قبلی بارداری جنین نارس یا سابقه نارسی ها یا نقایص سرشتی در خانواده داشته باشند (۴, ۵) معمولا جهت آزمایش های غربالگری انتخاب می شوند. این انتخاب از طریق شرح حال و معاینه و برخی آزمایش های اولیه رخ می دهد؛ چنین مراجعانی به عنوان موارد دارای اندیکاسیون جهت انجام آزمایش های غربالگری انتخاب می شوند. همان گونه که از نام غربالگری پیدا است، آزمایش های مذکور جنین را از نظر احتمال وجود نقایص بدو تولد پایش می کنند. اولین معضل اخلاقی در فرایند غربالگری جایی اتفاق می افتد که به جای موارد دارای اندیکاسیون، همه بانوان را به سمت آزمایش های غربالگری هدایت کنند. موضوع بعدی خطاهای آزمایش است. هر آزمایشی ممکن است دو نوع خطا داشته باشد. خطای نوع اول یا مثبت کاذب وقتی است که آزمایش بگوید این جنین مثلا نشانگان داون دارد ولی واقعا نشانگان داون نباشد. خطای نوع دوم یا منفی کاذب وقتی است که آزمایش بگوید بیماری وجود ندارد ولی واقعا وجود داشته باشد. آزمایش های غربالگری آزمایش هایی است که حساسیت بالایی دارد؛ به نحوی که اگر کمترین احتمال ابتلا به بیماری وجود داشته باشد مثبت می شود. اما به دلیل حساسیت بالا احتمال وجود موارد مثبت کاذب در آزمایش های غربالگری هست. از نظر اخلاق پزشکی این موضوع باید برای زوج توضیح داده شود که صرف مثبت شدن یک آزمایش غربالگری علامت قطعی و صددرصد وجود ناهنجاری در جنین نیست. ازاین رو، در کنار آزمایش های غربالگری آزمایش های تاییدی وجود دارد که اختصاصیت بالایی دارد. در این گونه آزمایش ها احتمال وقوع مثبت کاذب کمتر است (۶, ۷). الزامات اخلاقی آزمایش های غربالگری۱) شفاف سازی اطلاعات: بیمار باید درباره دو موضوع اطلاعات کافی داشته باشد. نخست درباره بیماری و دوم درباره تعارض منافع. نخست: پزشک باید درباره احتمال بروز بیماری در جنینی که قرار است آزمایش غربالگری برایش انجام گردد، اطلاعات کافی به والدین بدهد. دوم: پزشک باید درباره تعارض منافع خود و بیمار شفاف سازی انجام دهد. آنچه درباره احتمال نقصان جنین برای پدر و مادر گفته می شود باید شامل تردیدهایی باشد که درباره صحت پاسخ آزمایش ها و قطعی نبودن آنها وجود دارد. به علاوه باید درباره مثبت کاذب و منفی کاذب ناشی از نوع آزمایش (غربالگری یا تاییدی) نیز سخن به میان آید. منابعی که دقیق تر به موضوع نگاه می کنند به این قائل اند که میزان دغدغه ای که پزشک نسبت به مرگ و نقصان و بیماری بروز می دهد باید در سطح میزان دغدغه عامه مردم باشد، نه در سطح پزشکان و متخصصان (۸). ۲) نحوه بیان خبر بد: برای زوجی که منتظر فرزند هستند اینکه فرزندشان ممکن است ناقص باشد نگران کننده است؛ بنابراین، لازم است گاهی پزشک حتی پیش از آنکه آزمایشی را بنویسد، فرایند گفتن خبر بد را آغاز کند. ممکن است برای پزشک و کارشناس آزمایشگاه که روزانه با این آزمایش ها مواجه اند و درک دقیق تری از مفهوم غربالگری دارند و نیز حس پدری و مادری نسبت به جنین ندارند، این مسئله خبر بد تلقی نگردد؛ اما ملاک در تعریف خبر بد احساس ناخوشایند بیمار و خانواده اش است نه احساس ارائه کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی (۹). ۳) اجتناب از آزمایش های نابجا: آزمایش و درخواست های پاراکلینیک از قبیل تصویربرداری های رادیولوژی و سایر ارزیابی های غیربالینی لازم است حتما با اندیکاسیون انجام شود؛ وگرنه اشکالات اخلاقی ازقبیل انجام اقدامات نابجا، هدررفت منابع، اسراف، ایجاد تشویش نابجا در افراد و در معرض خطر قرار دادن بیجای آنان و نیز تعارض منافع مطرح می شود. آزمایش های غربالگری باید بر اساس اندیکاسیون انجام شود و تبدیل به یک آزمایش متداول درباره همه موارد با اندیکاسیون و بدون اندیکاسیون نگردد (۱۰). ۴) تعارض منافع: عبارت است از موقعیتی که فرد در دوراهی انجام دادن یا انجام ندادن یک اقدام تشخیصی و درمانی برای بیمار قرار می گیرد و باید بین سود شخصی خود و سود بیمار انتخابی انجام دهد. به بیان دیگر، اگر فردی که آزمایشی را برای بیمار درخواست می کند از آن آزمایش منفعتی ببرد در معرض لغزش یا دست کم در موضع اتهام قرار می گیرد. در این گونه موارد توصیه می شود که ارائه دهندگان خدمات مراقبت های سلامت از چنین موقعیت هایی اجتناب کنند. یعنی پزشک نباید در آزمایشی که نسخه می کند منفعت شخصی داشته باشد، یا شریک آزمایشگاه باشد، یا از آن آزمایشگاه درصدی دریافت کند. این بالاترین استاندارد اخلاقی برای مواجهه با تعارض منافع است؛ اما اگر به هر دلیل امکان اجتناب از تعارض منافع وجود نداشته باشد؛ تنها در صورتی نسخه کردن چنین آزمایش هایی اخلاقی است که پزشک برای بیمار صادقانه توضیح دهد که چه درصدی از هزینه این آزمایش سهم پزشک خواهد بود و به چه دلیل علمی لازم است آن آزمایش انجام گردد (۱۱). اگر پزشک هنگامی که بانوی بارداری را برای انجام آزمایش غربالگری با حساسیت بالا روانه می کند، در مرحله شفاف سازی سخنی مطرح نکند از اینکه آزمایش های با حساسیت بالا احتمال دارد مثبت کاذب داشته باشد و منفی آنها ارزشمندتر است، ممکن است مردم را به این اشتباه بیندازد که پزشک به من گفته که فرزندت نشانگان داون است درحالی که ما بچه را سقط نکردیم و کاملا هم سالم به دنیا آمد. اگر مراحل خبر بد به درستی طی نشود؛ هم حجم هیجان و تنشی که موضوع بیماری یا ناقص بودن جنین به خانواده وارد می کند، بیان نشدنی است، هم می تواند موجب از بین رفتن اعتماد و تخریب رابطه پزشک و بیمار گردد. این شرایط می تواند سلامت معنوی خانواده بیمار را به هم بریزد. در چنین مواردی مشاوره اخلاقی، فلسفی، مذهبی و معنوی ضروری است.به نظر می رسد بخشی از سوء برداشت ها، بدفهمی ها و تنش های موضوع سقط جنین در جامعه در ماه های گذشته، می تواند به دلیل مراعات نکردن اصول اخلاق بالینی باشد. موضوعی که اگر در عمل مراعات شود چه بسا برخی از تغییرات در قانونگذاری هم کمتر نیاز باشد.

کلیدواژه ها:

اخلاق پزشکی ، سقط جنین ، غربالگری