چالش های اقتصادی نظام سلامت ایران

رشد روزافزون هزینه های نظام های سلامت در سراسر دنیا به یکی از دغدغه های اصلی مدیران و تصمیم گیران نظام های سلامت تبدیل شده است. گسترش مداوم فن آوری های جدید و گران قیمت سلامت، افزایش انتظارات جوامع از نظام های سلامت و رشد بیماری های مزمن و سخت درمان در میان مردم، از دلایل مهم این رشد شدید بوده است (۱). نظام سلامت ایران نیز همچون سایر نظام های سلامت، با چالش افزایش شدید هزینه ها روبه رو است. در حالی که شاخص کلی هزینه ها در کشور در ۲۰ سال گذشته ۳۰ برابر شده است؛ این رشد در هزینه های بخش سلامت ۷۱ برابر شده است (۲). این موضوع باعث شده است که نظام سلامت در بخش های مختلف با مشکلات زیادی مواجه گردد. نظام ارایه ی خدمات درمانی ایران (ناخدا I) در حال حاضر با چالش تداوم خدمات مواجه است (۳). سهم بیماران از پرداخت هزینه های بهداشت و درمان به قدری زیاد است که سالانه ۵/۳ میلیون نفر از مردم، تنها به دلیل هزینه های بهداشت و درمان زیر خط فقر می روند (۴). عدالت در بهره مندی از خدمات درمانی و عدالت مالی در پرداخت هزینه های سلامت به صورت جدی زیر سوال رفته است (۵) و سازمان های بیمه گر از ایفای نقش اصلی خود در حفاظت از بیماران در برابر هزینه های غیر قابل پیش بینی (۶) عقب مانده اند (۸-۷) و نظام ارایه ی خدمات دارویی ایران (ناخدا II) را با چالش های جدی مواجه کرده اند. روشن است که همه ی بخش های نظام سلامت کشور به نحوی تحت تاثیر مشکلات اقتصادی قرار دارند. برخی از این مشکلات، از مشکلات ساختاری و درونی هر بخش ریشه گرفته است (۹)؛ برخی، از دیگر بخش های نظام سلامت به آن ها تحمیل شده است (۵) و برخی از مدیریت و سیاست های کلان سلامت منشا گرفته اند (۱۰). در ناخدا I، عدم سطح بندی خدمات سلامت و نظام کامل ارجاع، به مصرف بیش از نیاز خدمات منجر شده است و با صرف ناصحیح منابع مالی و انسانی، باعث ناکارآمدی اقتصادی گشته است. فقدان راهنماهای بالینی، به ویژه با عنایت به ساختار ناخدا I، این ناکارآمدی را تشدید نموده است (۹). پایین نگه داشتن تعرفه های بیمارستانی، به طور عمده برای حفظ توان سازمان های بیمه گر و در پاسخ به همین مشکل انجام شده است. اما این سیاست، در بیمارستان های دولتی منجر به کاهش درآمد و فشار اقتصادی به بیمارستان ها شده است و در بخش خصوصی، دریافت های خارج از تعرفه و در نهایت فشار به بیماران را موجب گشته است. طرح «خودگردانی بیمارستان ها» برای کنترل و کاهش فشار اقتصادی بیمارستان های دولتی نیز نتوانست مشکلات بیمارستان های آموزشی (دولتی) را کم کند و از فشار اقتصادی وارد بر آن ها بکاهد. در ناخدا II، پس از حدود دو دهه اجرای طرح ژنریک، اجرای سیاست های مبتنی بر بازار، ضمن بهبود دسترسی بیماران به فرآورده های دارویی جدید و گران قیمت خارجی، باعث افزایش قابل توجه هزینه های دارویی کشور شد (۱۱)؛ به طوری که هزینه های دارویی کشور از ۳/۳ هزار میلیارد ریال در سال ۱۳۸۰ به ۳۵۲ هزار میلیارد ریال در سال ۱۳۸۹ (حدود ۱۰۷ برابر) رسیده است (۱۲). با توجه به مشکلات ساختاری در ناخدا I، بخش قابل توجهی از این هزینه ها مبتنی بر نیاز نیست و می تواند به صورت کارآمدتری هزینه شود. با این وجود، به دلیل عدم توان سازمان های بیمه گر برای پوشش مناسب داروهای موجود، سهم بیماران از پرداخت هزینه های دارویی نیز به طور قابل ملاحظه ای افزایش یافته است (۸-۷). سازمان های بیمه گر نیز علاوه بر چالش های ناشی از تحمل بار مشکلات ناخدا I و II، خود نیز از مشکلات ساختاری فراوانی رنج می برند (۵). تعدد سازمان های بیمه گر، هم پوشانی بیمه شدگان و عدم استفاده از ارزیابی های اقتصادی برای تحت پوشش قرار دادن خدمات، از جمله مشکلات ساختاری هستند که چالش های اقتصادی زیادی را به آن ها تحمیل کرده اند. تا کنون تلاش های زیادی برای رفع این مشکلات صورت گرفته است و در بخش های خدمات درمانی، دارویی و پوشش بیمه ای، گسترش قابل توجهی رخ داده است؛ اما هنوز دستاوردهای قابل انتظار برآورده نشده است. به عنوان مثال، قانون بیمه ی همگانی مصوب در سال ۱۳۷۳ (۱۳)، هنوز به طور کامل اجرا نشده است. بخش بهداشت و درمان قانون برنامه ی چهارم توسعه (۱۴)، به ویژه بخش مربوط به اجرای طرح پزشک خانواده و کاهش میزان پرداخت مستقیم بیماران از ۶۰ به ۳۰ درصد، اجرا نشده است و به همین دلیل، در برنامه ی پنجم توسعه دوباره مطرح گردیده است (۱۵). با این حال، پس از اتمام حدود یک سال از اجرایی شدن این برنامه، هیچ شاهد مثبتی مبنی بر کاهش سهم پرداخت مستقیم مردم از هزینه های بهداشت و درمان دیده نمی شود. هر چند انتظار می رود با اجرای صحیح و سریع طرح پزشک خانواده، ناکارآمدی های ساختاری ناخدا I بهبود یابد، اما این امر تاثیر قابل توجهی بر میزان پرداخت مستقیم بیماران نخواهد داشت. همچنین به نظر نمی رسد موضوع هیات امنایی کردن بیمارستان های آموزشی نیز بتواند ناخدا I را برای رسیدن به اهداف برنامه ی پنجم توسعه، به ویژه در کاهش میزان پرداخت مستقیم مردم، به صورت مثبتی کمک نماید. زیرا هنوز مشخص نیست افزایش ۶/۳ برابری تعرفه های این بیمارستان ها را چه کسی باید بپردازد. با توجه به مشکلات پیش گفت، روشن است که سازمان های بیمه گر توان تحمل این افزایش را ندارند و همانطور که تا کنون از پذیرش آن خودداری کرده اند، در آینده نیز آن را نخواهند پذیرفت. عدم پذیرش بیمه ها، بار مالی ناشی از این طرح را بر دوش بیماران می اندازد و سهم آن ها در پرداخت مستقیم هزینه های بهداشت و درمان را افزایش خواهد داد، اتفاقی که آشکارا مخالف اهداف برنامه ی پنجم توسعه (۱۵) می باشد. به عبارت روشن تر، این طرح نه تنها اهداف پیش بینی شده در برنامه را حمایت نمی کند، بلکه دستیابی به آن ها را نیز مشکل تر می نماید. همچنین با وجود اقدامات بسیار زیاد و قابل تحسینی که برای تدوین نقشه ی جامع سلامت کشور (۱۶) انجام شده است، نکات قابل توجهی نیز در آن وجود دارد که عدم توجه کافی به آن ها می تواند موفقیت آن را در دستیابی به اهداف مورد نظر با تردید مواجه نماید. از جمله ی این نکات آن است که در تدوین این نقشه، به وجوه اقتصادی مشکلات پرداخته نشده است. همچنین به نکات اقتصادی راهکارها نیز به خوبی توجه نشده است، مهم تر از همه در تدوین این نقشه به ریشه ی بروز نقصان ها و مشکلات موجود به روشنی اشاره و پرداخته نشده است. واقعیت این است که بدون توجه کافی به علت بروز مشکلات، تلاش های انجام شده برای بر طرف کردن آن ها با ناکامی مواجه خواهد شد. همچنین ندادن بهای کافی به همه ی عوامل موثر در پیشبرد اهداف، دستیابی به آن ها را زیر سوال خواهد برد. ساختار جوان جمعیت کشور در حال حاضر، بیانگر این واقعیت است که ایرانیان نسبت به جوامع پیرتر، به خدمات درمانی کمتری نیاز دارند. این موضوع فرصت بسیار مغتنمی را برای سیاست گزاران و تصمیم گیران نظام سلامت فراهم می آورد که دست مدیران را برای انجام اصلاحات راهبردی در نظام سلامت تا حدودی باز می گذارد. اما برای اطمینان از موفقیت این اصلاحات، لازم است ضمن توجه به همه ی عوامل موثر در پیشبرد برنامه ها، سیاست ها را بر شواهد مبتنی (Evidence based policy) نمود.