شناسایی و ارزیابی خطای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه روغن سازی

زمینه و هدف : در بسیاری از محیط های شغلي با وجود فن آوری های حساس و پیچیده، خطاهای انساني به دلیل منتهيشدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایي برخوردار است. به همین دلیل جهت پیشگیری و محدود ساختن پیامدهای ناشي ازخطاهای انساني، شناسایي و علت یابي آنها لازم است. هرچند نقش خطاهای انساني در بروز حوادث بسیار آشكار بوده و ازطرف دیگر نتایج فاجعه بار ناشي از عدم بررسي خطای انساني در هنگام محاسبه ریسک ، کاملا اثبات شده است، ولي متاسفانهدر اغلب صنایع در هنگام ارزیابي پارامترهای ایمني به بررسي خطاهای انساني پرداخته نمي شود. هدف این مطالعه شناسایي وارزیابي خطای انساني اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه روغن سازی مي باشد.مواد و روش ها: انجام این پژوهش مبتني بر مطالعات کتابخانه ای، مطالعات میداني، شناسایي شغل و تحلیل سلسله مراتبيبه روش HTA، مصاحبه با سرپرستان و مسوولین و اپراتورهای اتاق کنترل و استفاده از آمار حوادث مي باشد. جامعه آماری این پژوهش رئیس عملیات، سرپرستان نوبتكاری، اپراتورهای اتاق کنترل و اپراتورهای سایت بودند. سپس نسبت به تكمیلکاربرگ های شرپا با استفاده از کلیه وظایف و زیر وظایف به دست آمده از HTA اقدام شد و به تفكیک هر شغل خطاها، سطحریسک و طبقه بندی سطح ریسک تعیین گردید و توسط نرم افزار SPSS آنالیز شده اند.نتایج : بر اساس نتایج این مطالعه، در مجموع 372 مورد خطای انساني شناسایي گردید. عمده خطاهای شناسایي شدهاز نوع عملکردی 295 مورد (79/3%) بودند. خطای بازدید 39 مورد (10/48%) که خطای ارتباطی 32 مورد (8/60%)، خطای انتخابی 4 مورد (1/07) و خطای بازبینی با 2 مورد (0/53%) به ترتیب در رتبه های بعدی بودند. بیشترین خطای عملكردی به ترتیب مربوط به اپراتور سایت (48/48%)، اپراتور اتاق کنترل (27/46%) سرپرست نوبتكاری (13/22%) و رئیس عملیات (10/84%)بودند. از کل خطاهای نامطلوب شناسایي شده بیشترین خطا مربوط به اپراتورسایت و کمترین خطای نامطلوب مربوط به رئیس نوبتكاری بود. همچنین بیشترین میزان خطاهای عملكردی و بازدیدمربوط به اپراتور سایت بودند.

کلیدواژه ها:

خطای انساني ، اپراتور ، پالایشگاه ، روش SHERPA