بررسی خطای دارودهی پرستاران با روش شرپا در بیمارستان های وابسته به دانشگاه آزاد اسلامی تهران

زمینه و هدف : خطای انساني جز لاینفک عملكرد انسان محسوب مي شود که هیچ وقت به صفر نمي رسد لذا نیازمنداین است که با استفاده از مدیریت ریسک، آن را به کمترین حد خود رساند تا بتوان گام های مهمي در ایمني ورضایتمندی بیماران برداشت.مواد و روش ها: این مطالعه توصیفي- مقطعي در سال 1398 و در بیمارستان های منتخب شهر تهران انجام شد ومبتني بر روش شرپا و معرفي کاربرگ های این روش، با تاکید بر عملكرد دارودهي در پرستاران مي باشد.نتایج: از بین وظایف شناسایي شده در حیطه های مختلف مورد مطالعه، 111 خطا شناسایي شد که از این تعداد، 67خطا (60 %) خطای عملكردی، 24 خطا (24 %) خطای بازدید، 4 خطا (4%) خطای بازیابي، 8 خطا (8%) خطای ارتباطيو 4 خطا ( 4%) خطای انتخابي بودند. همچنین خطاها در هر گروه بدین صورت بودند که خطاهای روند کلي دارودهي درتمامي بخش ها 38 ، خطاهای دارودهي داروهای تزریقي و عضلاني 21 ، خطاهای دارودهي داروهای افشانه، چشمي،پوستي، استنشاقي، مقعدی 14، خطاهای دارودهي دارودهي بخش های CCU و 21ICU و نهایتاً خطاهای دارودهیدر بخش دیالیز 17 مورد بودند.نتیجه گیری: با توجه به نتایج مطالعه، برگزاری آموزش های لازم و استفاده از رویكرد های پیشگیرانه خطر جهتشناسایي خطرات بالقوه و کنترل خطاها احساس مي شود. در این خصوص با تدوین برنامه منسجم در راستای استقراراستانداردهای ملي اعتباربخشي در حیطه مدیریت خطا، گامي در جهت شناسایي و کنترل عوامل مستعد کننده بروزخطاهای انساني در بیمارستان بردارند.

کلیدواژه ها:

ارزیابي خطا ، خطای انساني ، ریسک ، شرپا