شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در فعالیت تعویض غربالهای مولکولی واحد نم زدایی پالایشگاه گازی با استفاده از روش PHEA (Predictive Human Error Analysis)

مقدمه : حوادث بوقوع پیوسته در فعالیت تعمیراتی تعویض غربالهای مولکولی واحد نم زدایی پالایشگاههای گازی ناشی از خطای انسانی، حاکی از اثربخشی ناکافی تکنیک های موجود در شناسایی خطاهای انسانی می باشد. این پژوهش با هدف شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در این فعالیت تعمیراتی با استفاده از تکنیک تجزیه و تحلیل خطای انسانی پیش بینی شده PHEA و ارائه راهکارهای کنترلی مناسب به منظور پیشگیری ، یا کاهش پیامدهای ناشی خطاهای شناسایی شده،  می باشد. روش بررسی:  در این تکنیک کلیه فعالیتها و وظایفی که برای دستیابی به هدف اصلی انجام می گیرد با استفاده از تکنیک HTA مورد شناسایی قرار گرفت وسپس انواع خطاهای انسانی ممکن در هریک از مراحل کاری فوق با روش PHEA و استفاده از یک سری کلمات راهنما پیش بینی و شناسایی گردید و پس از تعیین پیامدهای هر کدام از خطاها، راههای کنترلی مناسب نیز ارائه گردید. یافته ها : از مجموع 11 عملیات و 111 زیر وظیفه شغلی مورد تحلیل قرار گرفته در برگه های کاری PHEA، جمعا 337 خطا شناسایی گردید که 246 خطا از نوع عملکردی، 13 خطا از نوع بازدیدی، 28 خطا از نوع رتریوال، 33 خطا از نوع تبادل اطلاعات و 17 خطای مربوط برنامه ریزی بودند.مهمترین خطاهای شناسایی شده بترتیب: فراموشی در انجام وظیفه، انجام نادرست وظیفه، انجام وظیفه بطور ناقص، انجام وظیفه در زمان نامناسب، عمل صحیح روی گزینه غلط و انجام عمل وظیفه بیشتر/کمتر از حدلازم می باشند.   نتیجه گیری:  با توجه به نتایج بدست آمده، خطاهای عملکردی بیشترین در صد فراوانی را داشته که بر ضرورت بکار گیری راهکارهای کنترلی در قالب آموزش کافی و موثر به پرسنل،تهیه وتدوین دستوالعملها، نظارت بر اجرای کار و تغییرات سخت افزاری تاکید می کند.  

کلیدواژه ها:

molecular sieves ، gas refinery ، human error ، PHEA ، HTA ، غربالهای مولکولی ، پالایشگاه گازی ، خطای انسانی ، PHEA ، HTA