فرم پیشنهاد بیمه درمان گروهی
نسخه کامل طرح پژوهشی منتشر نشده است و در دسترس نیست.
- من نویسنده این مقاله هستم
استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:
چکیده طرح پژوهشی:
خواستگاه طرح : در دنیای امروز صنعت بیمه به جایگاهی رسیده است که می تواند با ایجاد اطمینان در مجموعه فعالیت های اقتصادی کشورها، نقش کلیدی را در توسعه اجتماعی و اقتصادی آن ها ایفا کند. مطالعات مختلف نیز نشان دهنده آن است که بین توسعه صنعت بیمه و توسعه اقتصادی-اجتماعی رابطه مستقیمی برقرار است.
بدون شک در فضای کنونی اقتصاد کشور دسترسی صنعت بیمه به جایگاه واقعی اش، بدون کنترل، نظارت و هدایت این صنعت میسر نخواهد بود. کنترل و نظارت و هدایت بازار بیمه در تمام کشورها با هدف تسریع در امر توسعه و تکامل کارکردهای بیمه و حفظ سلامت بازار بیمه صورت می گیرد. البته نحوه و حیطه اعمال نظارت در هر کشوری با توجه به مقتضیات زمان و سازوکارهای قانونی و متناسب با فرآیند توسعه ملی هر کشور متفاوت است. به طور کلی نقش نهاد نظارتی از طریق (1) راهبرد نظارتی با رویکرد اعمال کنترل و حمایت از ارایه کنندگان و دریافت کنندگان خدمات بیمه و در راستای حفظ سلامت بازار بیمه کشور و (2) راهبرد هدایتی با رویکرد ارتقای اعتماد عمومی برای تضمین امنیت فعالیت های اقتصادی و اجتماعی جامعه در راستای استفاده بهینه از توانایی ها و کارکردهای بیمه صورت می گیرد.
با توجه به جایگاه بیمه های اشخاص در افزایش رشد اقتصادی و رفاه عمومی و به هدف افزایش ضریب نفوذ بیمه، ایجاد رویه ای یکسان برای فعالیت شرکت های بیمه و جلوگیری از اخلال در صنعت بیمه کشور، طراحی فرم های استاندارد و تدوین و اعمال شرایط عمومی استاندارد در این رشته ضروری می باشد.
از طرفی دیگر، بررسی بیمه نامه ها و شکایات واصله نشان می دهد که در برخی موارد به دلیل نگارش یکطرفه شرایط عمومی و کلوزهای بیمه نامه توسط بیمه گر (بهعبارت دیگر، به دلیل عدم استفاده از فرم های استاندارد) یا مبهم بودن عبارات و اصطلاحات موجود در بیمه نامه، حقوق بیمه گذاران توسط شرکت های بیمه نادیده گرفته شده و بیمه گذاران متضرر شده اند. بنابراین با توجه به تبعات منفی این رخداد بر صنعت بیمه و مخدوش شدن اعتماد عمومی و به منظور رعایت حقوق بیمه گذاران (تسهیل فرایند صدور، بررسی و پرداخت خسارت و رسیدگی به شکایات مشتریان)، ضرورت تدوین شرایط عمومی و طراحی فرم های استاندارد دو چندان می شود.
پیش گفتار طرح پژوهشی
خواستگاه طرح : در دنیای امروز صنعت بیمه به جایگاهی رسیده است که می تواند با ایجاد اطمینان در مجموعه فعالیت های اقتصادی کشورها، نقش کلیدی را در توسعه اجتماعی و اقتصادی آن ها ایفا کند. مطالعات مختلف نیز نشان دهنده آن است که بین توسعه صنعت بیمه و توسعه اقتصادی-اجتماعی رابطه مستقیمی برقرار است.
بدون شک در فضای کنونی اقتصاد کشور دسترسی صنعت بیمه به جایگاه واقعی اش، بدون کنترل، نظارت و هدایت این صنعت میسر نخواهد بود. کنترل و نظارت و هدایت بازار بیمه در تمام کشورها با هدف تسریع در امر توسعه و تکامل کارکردهای بیمه و حفظ سلامت بازار بیمه صورت می گیرد. البته نحوه و حیطه اعمال نظارت در هر کشوری با توجه به مقتضیات زمان و سازوکارهای قانونی و متناسب با فرآیند توسعه ملی هر کشور متفاوت است. به طور کلی نقش نهاد نظارتی از طریق (1) راهبرد نظارتی با رویکرد اعمال کنترل و حمایت از ارایه کنندگان و دریافت کنندگان خدمات بیمه و در راستای حفظ سلامت بازار بیمه کشور و (2) راهبرد هدایتی با رویکرد ارتقای اعتماد عمومی برای تضمین امنیت فعالیت های اقتصادی و اجتماعی جامعه در راستای استفاده بهینه از توانایی ها و کارکردهای بیمه صورت می گیرد.
با توجه به جایگاه بیمه های اشخاص در افزایش رشد اقتصادی و رفاه عمومی و به هدف افزایش ضریب نفوذ بیمه، ایجاد رویه ای یکسان برای فعالیت شرکت های بیمه و جلوگیری از اخلال در صنعت بیمه کشور، طراحی فرم های استاندارد و تدوین و اعمال شرایط عمومی استاندارد در این رشته ضروری می باشد.
از طرفی دیگر، بررسی بیمه نامه ها و شکایات واصله نشان می دهد که در برخی موارد به دلیل نگارش یکطرفه شرایط عمومی و کلوزهای بیمه نامه توسط بیمه گر (بهعبارت دیگر، به دلیل عدم استفاده از فرم های استاندارد) یا مبهم بودن عبارات و اصطلاحات موجود در بیمه نامه، حقوق بیمه گذاران توسط شرکت های بیمه نادیده گرفته شده و بیمه گذاران متضرر شده اند. بنابراین با توجه به تبعات منفی این رخداد بر صنعت بیمه و مخدوش شدن اعتماد عمومی و به منظور رعایت حقوق بیمه گذاران (تسهیل فرایند صدور، بررسی و پرداخت خسارت و رسیدگی به شکایات مشتریان)، ضرورت تدوین شرایط عمومی و طراحی فرم های استاندارد دو چندان می شود.
با توجه به مسایل ذکر شده، پژوهشکده بیمه در راستای آیین نامه حمایت از حقوق بیمه گذاران، بیمه شدگان و صاحبا حقوق آنها (آیین نامه 71 شورای عالی بیمه) و اجرای صورتجلسه شماره 38؍ه؍93 مورخ 14؍10؍93 هیات محترم عامل بیمه مرکزی ج.ا.ا. مبنی بر استانداردسازی فرم ها و شرایط عمومی بیمه نامه ها در انواع مختلف رشته های بیمه ای با رویکرد مشتری مداری، حمایت از حقوق بیمه گذاران و افزایش آگاهی عمومی از خدمات بیمه ای، پس از انجام مطالعات گسترده و بررسی انواع فرم های مورد استفاده در شرکت های بیمه و براساس نیاز بازار صنعت بیمه، فرم ها و شرایط عمومی استانداردی را در برخی از بیمه نامه های فاقد فرم پیشنهاد و شرایط عمومی مصوب، طراحی و پیشنهاد نموده است.
بیمه درمان گروهی یکی از انواع بیمه های اشخاص محسوب میشود که با هدف ارتقا سلامت بیمه شدگان و خانواده های آنان و تامین آرامش آنها در هنگام بروز بیماری، که جزو اهداف اصلی هر سازمان پیشرو می باشد، طراحی شده است. بر همین مبنا است که سازمان ها تلاش می کنند با تامین پوشش های درمانی برای کارکنان خود، آرامش خاطر را برای آنان فراهم سازند. گسترش امکانات و تکنولوژی جدید درمانی و افزایش روزافزون هزینه های پزشکی، بیمه درمان گروهی را به پوشش مناسبی برای رفع نگرانی های جدی بیمه شدگان و امکان خوبی برای تامین بخش مهمی از هزینه های مازاد بر تعرفه های بیمه های پایه در زمان بروز بیماری ها و حوادث تبدیل کرده است.
بر این اساس و با توجه به نبود فرم پیشنهاد مصوب در رشته بیمه درمان گروهی، فرم پیشنهاد «بیمه درمان گروهی» با همکاری سندیکای بیمه گران در پژوهشکده بیمه طراحی و به منظور پیشنهاد به شرکت های بیمه، به منظور هماهنگی هرچه بیشتر صنعت بیمه در ارایه بیمه های درمان با رویکرد توصیه ای ارایه می گردد.
اهداف طرح : طرح حاضر با هدف ارایه فرم استاندارد پیشنهاد در بیمه های درمان گروهی به منظور اخذ اطلاعات کامل جهت ارزیابی ریسک، و تعیین نرخ و حق بیمه متناسب با ریسک، با بهره گیری از مطالعات تطبیقی و استفاده از تجربیات داخلی و نظرات نخبگان صنعت بیمه انجام پذیرفت.
متدولوژی طرح : طرح حاضر یک مطالعه کیفی است که با استفاده از منابع الکترونیک بین المللی و داخلی و همچنین بهره گیری از نظرات نخبگان، مسیولین ذی ربط، بیمه شدگان و ... در پنج مرحله زیر انجام پذیرفت:
مرحله اول: جمع آوری و بررسی فرم های پیشنهاد موجود در شرکت های بیمه.
مرحله دوم: انجام مطالعه در زمینه شناسایی عوامل موثر بر ارزیابی ریسک در بیمه های درمان [1] .
مرحله سوم: تدوین متن اولیه فرم پیشنهاد طبق ریسک های شناسایی شده با لحاظ امکان اعمال نرخ ریسک ها در حق بیمه.
مرحله چهارم: اخذ نظر نمایندگان سندیکای بیمه گران در خصوص متن اولیه فرم پیشنهاد بیمه درمان گروهی.
مرحله پنجم: اخذ نظر کارشناسان و نخبگان فعال در صنعت بیمه در خصوص متن اولیه فرم پیشنهاد بیمه درمان گروهی.
نتایج و یافته ها : پس از مطالعه و بررسی فرم های بیمه نامه درمان گروهی شرکت های مختلف و اخذ نظرات متخصصان این حوزه، فرم پیشنهاد بیمه درمان گروهی با لحاظ آیین نامه شماره 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران با هدف ارایه خدمات بهتر در حوزه درمان و حفظ حقوق مشتریان، تهیه شده است. این فرم شامل بخش های مشخصات بیمه گذار، مشخصات بیمه شدگان، تعهدات (بر اساس موارد مندرج در آیین نامه 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران)، سقف تعهدات و فرانشیز می باشد. لازم به ذکر است فرم پیشنهاد بیمه نامه درمان گروهی شرکت های مختلف در پیوست آمده است.