بررسی تجارب جهانی بیمه های بازرگانی در ارایه بیمه های پیشگیری محور
نسخه کامل طرح پژوهشی منتشر نشده است و در دسترس نیست.
- من نویسنده این مقاله هستم
استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:
چکیده طرح پژوهشی:
در بسیاری از کشورها مسیولان و سیاست گزاران برای رفع نگرانی های ناشی از مسیله آسیب های جسمی، روانی و اجتماعی، راه چاره را در گسترش روش های حمایتی یافته اند. در دهه های اخیر، در بسیاری از کشورها پیشگیری اولیه از بروز این آسیب ها و همچنین شناسایی آسیب دیدگان و مدیریت این موارد، به عنوان یک اولویت مورد توجه قرار گرفته و انواع مختلفی از مداخلات با راهکارهای متنوع از جمله راهکارهای آموزشی، حمایتی و قانونی برای برخورد درست با این مشکلات طراحی و اجرا شده است. از آنجایی که تا کنون به طور خاص در زمینه بیمه های بازرگانی با رویکرد پیشگیری محور مطالعه ای صورت نگرفته، یافته ها و نتایج حاصل از پژوهش می تواند درک بهتر و دید روشن تری در خصوص اهمیت موضوع به مدیران سازمان های بهداشتی بیمه ای، بهزیستی و بخش سلامت کشور ارایه نماید و در اجرای بهتر برنامه ها و فعالیت ها به آنان کمک نماید.
طرح حاضر با هدف بررسی تجارب جهانی بیمه های بازرگانی در ارایه بیمه های پیشگیری محور در حوزه آسیب های جسمی، روانی و اجتماعی و عوارض ناشی از آنها انجام گردید. مهم ترین نتایج این تحقیق عبارتند از:
1- مانع مالی یکی از اصلی ترین موانع افراد برای درخواست و انجام اقدامات پیشگیرانه سلامتی می باشد. بیمه به صورت کلی می تواند باعث کاهش و رفع بخشی از این مانع گردد. در شکل زیر نتایج مطالعه ای در خصوص استفاده از بیمه و تاثیر آن بر استفاده از خدمات پیشگیرانه آورده شده است و نشانگر آن است که افراد بیمه شده از خدمات پیشگیرانه بیشتری استفاده می کنند و بیمه با کاهش هزینه ها می تواند باعث استفاده بیشتر و گسترش این خدمات گردد.
پیش گفتار طرح پژوهشی
در بسیاری از کشورها مسیولان و سیاست گزاران برای رفع نگرانی های ناشی از مسیله آسیب های جسمی، روانی و اجتماعی، راه چاره را در گسترش روش های حمایتی یافته اند. در دهه های اخیر، در بسیاری از کشورها پیشگیری اولیه از بروز این آسیب ها و همچنین شناسایی آسیب دیدگان و مدیریت این موارد، به عنوان یک اولویت مورد توجه قرار گرفته و انواع مختلفی از مداخلات با راهکارهای متنوع از جمله راهکارهای آموزشی، حمایتی و قانونی برای برخورد درست با این مشکلات طراحی و اجرا شده است. از آنجایی که تا کنون به طور خاص در زمینه بیمه های بازرگانی با رویکرد پیشگیری محور مطالعه ای صورت نگرفته، یافته ها و نتایج حاصل از پژوهش می تواند درک بهتر و دید روشن تری در خصوص اهمیت موضوع به مدیران سازمان های بهداشتی بیمه ای، بهزیستی و بخش سلامت کشور ارایه نماید و در اجرای بهتر برنامه ها و فعالیت ها به آنان کمک نماید.
طرح حاضر با هدف بررسی تجارب جهانی بیمه های بازرگانی در ارایه بیمه های پیشگیری محور در حوزه آسیب های جسمی، روانی و اجتماعی و عوارض ناشی از آنها انجام گردید. مهم ترین نتایج این تحقیق عبارتند از:
1- مانع مالی یکی از اصلی ترین موانع افراد برای درخواست و انجام اقدامات پیشگیرانه سلامتی می باشد. بیمه به صورت کلی می تواند باعث کاهش و رفع بخشی از این مانع گردد. در شکل زیر نتایج مطالعه ای در خصوص استفاده از بیمه و تاثیر آن بر استفاده از خدمات پیشگیرانه آورده شده است و نشانگر آن است که افراد بیمه شده از خدمات پیشگیرانه بیشتری استفاده می کنند و بیمه با کاهش هزینه ها می تواند باعث استفاده بیشتر و گسترش این خدمات گردد.
براساس یافته های این مطالعه، 52 درصد مردان و 42 درصد زنان بیمه نشده از خدمات پیشگیرانه استفاده نمی کنند در حالی که این میزان برای مردان و زنان بیمه شده به ترتیب معادل 13 و 9 درصد می باشد. طبق این یافته ها داشتن بیمه خدمات پیشگیرانه بر استفاده از این خدمات تاثیر مستقیم دارد. علاوه بر بیمه، سطح درآمد نیز بر استفاده از این خدمات تاثیرگذار است. نتایج مطالعه نشان داده است که در خانواده های با توان مالی کمتر از دو برابر خط فقر، 35 درصد مردان و 31 درصد زنان، استفاده از خدمات پیشگیرانه را به تعویق می اندازند؛ در حالی که به ترتیب تنها 13 و 11 درصد مردان و زنان دارای توان مالی معادل دو برابر خط فقر و یا بالاتر، استفاده از خدمات پیشگیرانه را به تعویق می اندازند.
نحوه گسترش سیستم های بیمه اجتماعی و بازرگانی در زمینه نظام های بیمه سلامت در کشورهای منتخب نشان داد که اکثر کشورهای تحت بررسی به جز آمریکا برای تامین مالی خدمات سلامت (پیشگیرانه و غیر پیشگیرانه) از رویکرد پوشش همگانی به وسیله روش های دولتی و ملی نظیر تامین اجتماعی از محل درآمدهای مالیاتی (بریتانیا) و بیمه های اجتماعی ملی (کانادا، فرانسه، آلمان) بهره می برند.
نتایج مطالعه در حوزه پوشش خدمات پایه و ضروری در کشورهای مورد مطالعه نشان داد که همه کشورها به جز آمریکا و آلمان از سیستم پوشش همگانی ملی استفاده می کنند. در کشور آلمان عمده جمعیت (89 درصد) تحت پوشش بیمه های اجتماعی و بخش کوچکی (11 درصد) تحت پوشش بیمه های بازرگانی هستند. در ایالات متحده به عنوان یک نمونه خاص، 32 درصد افراد تحت پوشش بیمه های اجتماعی و 53 درصد افراد تحت پوشش بیمه های بازرگانی می باشند و 15 درصد افراد نیز پوششی ندارند. در اغلب کشورهای تحت بررسی (بریتانیا، کانادا، فرانسه، آلمان و سوید) نسبت بالایی از جمعیت (نزدیک به 100 درصد) تحت پوشش بیمه قرار گرفته اند که سهم بیمه های اجتماعی از این نسبت نیز زیاد است.
2- نحوه تامین مالی خدمات ارایه شده در بخش سلامت و رفاه اجتماعی، تاثیر بسیار زیادی بر خدمات ارایه شده به افراد میگذارد. نگاه بخشهای مختلف برای ارایه خدمات متفاوت است و سیاستهای بخش سلامت در گرو تامین مالی مناسب خدمات تعیین شده می باشد. ارایه خدمات پیشگیری محور در بخش های سلامت، با تامین مالی این خدمات رابطه مستقیمی دارد.
در اکثر کشورهای مورد مطالعه، بخش دولتی سهم عمده تامین مالی بخش سلامت را بر عهده دارد. برای کشور ایران این میزان طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2013 معادل 41 درصد می باشد. همچنین بخش خصوصی 59 درصد هزینه های بخش سلامت را در سال 2013 تامین نموده است. این درحالی است که 4 درصد هزینه های انجام شده در بخش خصوصی طبق این گزارش مربوط به بیمه های بازرگانی می باشد (معادل 6؍2 درصد از کل هزینه های بخش سلامت) که رشد قابل توجهی نسبت به سال 2008 داشته است.
2- در تمامی کشورهای مورد مطالعه، بخش خصوصی نیز با کیفیت متفاوت به ارایه بیمه های بازرگانی درمان می پردازد. نقش بیمه های بازرگانی در پوشش خدمات سلامت در کشورهای مورد مطالعه با توجه به ساختار حکومتی، فرهنگی و تاریخی متفاوت است. در اکثر کشورهای مورد مطالعه بیمه های بازرگانی در قالب بیمه های مکمل فعالیت می کنند و خدماتی را اریه می دهند که در بیمه های پایه پوشش داده نشده اند. در انگلستان بیمه های بازرگانی خدمات روانپزشکی، مراقبت از سالمندان، زایمان و خدمات خارج از لیست انتظار و برخی از خدمات تحت پوشش طب ملی را ارایه می دهند. مزایای ارایه شده در بیمه ی سلامت کانادا شامل جبران هزینه دارو، جبران هزینه ی مراقبت های پرستاری ویژه، جبران هزینه ی آمبولانس، جبران هزینه ی ویلچر و عصا، بیمه ی خدمات دندانپزشکی، جبران هزینه ی عینک و جبران هزینه ی ماساژ و درمان های اختلالات اعصاب و عضلات می باشد. بیمه ی سلامت خصوصی آلمان مزایای وسیعی شامل درمان سرپایی و بستری، غربالگری های برنامه ریزی شده، مراقبت های دندانپزشکی، بستری های کوتاه مدت (1 روزه)، کاهش درآمد ناشی از بیماری، مراقبت های طولانی مدت، بیمه ی مسافرت و پوشش تکمیلی برای خدماتی که تحت پوشش بیمه ی همگانی نیستند را ارایه می دهد. براساس موافقت نامه ی جامع بیمه ای سوید، مزایای بیمه ی سلامت خصوصی عبارتند از: بیماری ها، صدمات شغلی، مستمری تکمیلی، بیمه سلامت مسافرت، بیماری های اطفال و تصادفات. در آمریکا پوشش بیمه ای خصوصی شامل پوشش های بیمه ای مکمل جبران هزینه های پزشکی و پوشش بیمه ای جامع هزینه های پزشکی، پوشش بیمه ای درآمد ناشی از ازکارافتادگی و پوشش بیمه ای تصادفات و نقص عضو تصادفی می باشد. شرکت های بیمه ای خصوصی در ایران بیشتر با دیدگاه بیمه های مکمل هزینه ای، و به ندرت با دیدگاه ارایه ی مزایای خدمتی، فعالیت می نمایند.
3- در زمینه گسترش خدمات پیشگیرانه، تلاش های بسیاری در کشورهای منتخب انجام گرفته است. در تمامی کشورهای مورد مطالعه با توجه به نقش بیمه های اجتماعی و بازرگانی در ارایه خدمات، طیفی از خدمات پیشگیرانه تحت پوشش قرار می گیرد. بسیاری از کشورها از جمله آمریکا، بریتانیا و سوید به طبقه بندی خدمات پیشگیرانه و نحوه الویت بندی پوشش این خدمات توسط بیمه های اجتماعی و بازرگانی بر اساس اثربخشی و اهمیت ارایه خدمات در جامعه پرداخته اند.
4- پیشگیری اولیه عبارتست از یک روش جامع متکی بر تدابیر طرح ریزی شده برای ارتقا بهداشت یا حفظ اشخاص در برابر یک عامل بیماری زای ویژه یا خطرات زیست محیطی. در پیشگیری اولیه دانش مربوط به مرحله پیش از بروز علایم بالینی، از جمله عامل بیماری زا، میزبان و محیط زیست به کار گرفته می شود. اقدامات ارزان و مطمین پیشگیری اولیه، کاربرد وسیع آن را توجیه می کند. پیشگیری اولیه امروزه بیشتر به عنوان آموزش بهداشت و مفهوم مسیولیت شخصی و اجتماعی در برابر سلامتی شناخته می شود
کشورها راهکارهای مختلفی را برای ارایه خدمات پیشگیری اتخاذ کرده اند. اغلب کشورها بسته هایی را جهت ارایه خدمات پیشگیرانه در سطوح اجتماعی و اولیه سلامت طرح ریزی کرده اند. این خدمات معمولا در سطح یک طبقه بندی ارایه خدمات سلامت قرار می گیرند. سطح اول ارایه خدمات، واحدی در نظام سلامت است که به طور معمول در جایی نزدیک به محل زندگی مردم (جمعیت تحت پوشش) قرار دارد و در آن نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت اتفاق می افتد. خدمات ارتقای سلامت، پیشگیری و درمان های اولیه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پیگیری بیمار، عمده ی خدمات این سطح را تشکیل می دهد که در چارچوب خدمات واحد پزشکی خانواده، تجویز دارو و دیگر محصولات پزشکی و درخواست انجام خدمات پاراکلینیک شکل می گیرد. در جدول زیر نحوه ارایه خدمات پیشگیرانه سطح اول در کشورهای مورد مطالعه ارایه می گردد.
آسیب های جسمی، روانی و اجتماعی منتخب، وضعیت و شرایط متفاوتی نسبت به یکدیگر دارند و هر کدام به صورت جداگانه و در شرایط مختص خود نتایج متفاوتی از نظر بیمه پذیری دارند. برای مثال ریسک طلاق برای شرکت های بیمه قابل محاسبه می باشد؛ قابلیت پرداخت اقتصادی برای شرکت های بیمه وجود دارد و با نگاه پیشگیری از طلاق در سطح اول (بیمه های اجتماعی) و کاهش عوارض طلاق (بیمه های اجتماعی و بازرگانی) دارای مقبولیت اجتماعی می باشد. یکی از مشکلات عمده بیمه گری در این آسیب، مقابله با مخاطرات اخلاقی می باشد. امکان نتیجه عکس (افزایش طلاق برای دریافت مزایای بیمه) از ارایه بیمه نامه برای این آسیب وجود دارد. در این آسیب مقابله با مخاطرات اخلاقی یکی از مشکلات عمده ارایه بیمه نامه در کشورهای جهان بوده است در حالی که با ویژگی های خاصی این ریسک قابلیت بیمه پذیری دارد. برای مثال در کشور مصر خسارت بیمه در نظر گرفته شده برای زنان مطلقه تحت پوشش، 48 ماه پس از وقوع طلاق و به شرط عدم ازدواج مجدد و به هدف جلوگیری از آسیب ها و عوارض ثانویه (سطح سوم پیشگیری) قابل پرداخت می باشد.
در مجموع، نتایج مطالعه بر اساس بررسی تجارب جهانی حاکی از این بود که امکان پوشش وگسترش خدمات پیشگیرانه در هر دو بخش بیمه های اجتماعی و بازرگانی با توجه به نوع خدمت وجود دارد. تعیین نوع، سطح و مرجع ارایه دهنده خدمات مستلزم انجام پژوهش های ثانوی جهت «بررسی امکان پذیری ارایه بیمه نامه برای خدمات پیشگیرانه با توجه به نوع خدمت در بیمه های بازرگانی» و تدوین ساختار پوشش این خدمات می باشد که خود نیازمند دسترسی به اطلاعات و امکانات لازم است.