شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در فرایند شیمی درمانی با استفاده از روش THERP: بیمارستان امام رضا (ع) شهر کرمانشاه

زمینه و هدف: خطاهای انسانی یکی از مهمترین علل بروز حوادث در حوزه بهداشت و درمان محسوب میشود. برای کاهشنرخ اینگونه خطاها، پیشبینی خطاها و شناسایی عواملی که منجر به بروز آنها می گردد بسیار حائز اهمیت است. بخش شیمیدرمانی یکی از مخاطره آمیزترین محیط های کاری محسوب می گردد که بروز خطا در این بخش میتواند به ایجاد آسیب هایشدید در بیماران، آسیب های روانی در کادر ارائه کننده خدمات، تنزل اعتبار واحد و تبعات قانونی بیانجامد. در همین راستا و باتوجه به اینکه مطالعه جامع مرتبطی در حوزه یادشده در کشور مشاهده نشد و با توجه به آمار بالای شیمی درمانی ها در ایراناین پژوهش باهدف شناسایی و ارزیابی خطاهای پزشکان و پرستاران در فرایند شیمی درمانی، ریسک متناظر آن و تعییناصول ایمنی انجام شد.مواد و روش ها: پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی و به صورت مقطعی در بخش شیمی درمانی بیمارستان امام رضا (ع) درکرمانشاه انجام شد در این مطالعه بررسی مطالعات مرتبط، آمار و منابع علمی، مصاحبه با پزشکان و پرستاران شیمی درمانی،آموزش هدف و روش انجام پژوهش، مطالعه دستورالعمل های شیمی درمانی، مشاهده فعالیت ها و اقدامات انجام شد. از طریقروش HTA تجزیه وتحلیل وظایف صورت گرفت و سپس بر اساس دستورالعمل THERP خطاها شناسایی و ریسک آنهاارزیابی و در پایان راهکارهای کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطاها ارائه گردید.یافته ها: درمجموع 459 خطا از بین 122 وظیفه شناسایی گردید که 10/46 درصد از خطاها غیرقابل قبول و 42/11 درصد نامطلوب هست. بیشترین نوع خطاها از نوع عملکردی و کمترین آنها بازیابی بودند. تعیین نوع درمان (0/121) از وظایف پزشک متخصص، اقدامات آماده سازی (0/109)از وظایف پزشک عمومی، بیشترین درصد احتمال خطا شناسایی شده میباشد. دلایلی ازجمله: کمبود پزشکان و پرستاران در مقایسه تعداد زیاد بیماران، عدمدستورالعمل های جامع و کامل، عدم همکاری بین پزشکان، عدم آموزش صحیح باعث رخداد این خطاها می گردد.نتیجه گیری: با توجه به نتایج و ارزیابی ریسک به دست آمده، خطاهای عملکردی (بیشترین درصد فراوانی) و خطاها درحوزه باید در اولویت جهت کنترل و کاهش قرار گیرند؛ که از طریق تدوین دستورالعمل ها، دوره های آموزشی، نظارت دقیقسرپرستان و بازرسی های مکرر، ثبت خطاها و افشاسازی میسر می باشد.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، روش THERP ، شیمی درمانی