شناسایی ریسک و ارزیابی خطا در بیمارستان های منتخب شهر تهران

زمینه و هدف: خطای انسانی جز لاینفک عملکرد انسان محسوب می شود که هیچ وقت به صفر نمی رسد لذا نیازمند ایناست که با استفاده از مدیریت ریسک، آن را به کمترین حد خود رساند تا بتوان گام های مهمی در ایمنی و رضایتمندیبیماران برداشت.مواد و روش ها: این مطالعه توصیفی- مقطعی در سال 1398 و در بیمارستان های منتخب شهر تهران انجام شد و مبتنی بر روش شرپا و معرفی کاربرگ های این روش، با تاکید بر عملکرد دارودهی در پرستاران می باشد.یافته ها: از بین وظایف شناسایی شده در حیطه های مختلف مورد مطالعه، 111 خطا شناسایی شد که از این تعداد، 67 خطا(60%) خطای عملکردی، 24 خطا (24%) خطای بازدید، 4 خطا (4%) خطای بازیابی، 8 خطا (8%) خطای ارتباطی و 4 خطا (4%) خطای انتخابی بودند. همچنین خطاها در هر گروه بدین صورت بودند که خطاهای روند کلی دارودهی در تمامی بخش ها 38 ، خطاهای دارودهی داروهای تزریقی و عضلانی 21، خطاهای دارودهی داروهای افشانه، چشمی، پوستی، استنشاقی،مقعدی 14، خطاهای دارودهی دارودهی بخش های ICU و CCU 21 و نهایتا خطاهای دارودهی در بخش دیالیز 17 مورد بودند.نتیجه گیری: با توجه به نتایج مطالعه، برگزاری آموزش های لازم و استفاده از رویکرد های پیشگیرانه خطر جهت شناساییخطرات بالقوه و کنترل خطاها احساس می شود.

کلیدواژه ها:

ارزیابی خطا ، خطای انسانی ، ریسک ، شیرپا