بررسی خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به برقکاران تعمیرات خطوط هوایی بخش بهره برداری از تاسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران بزرگ به روش SHERPA

زمینه و هدف: حوادث صنعتی یکی از مشکلات عمده جوامع امروزی است. مطالعات انجام شده در زمینه حوادث نشان می-دهد که مهمترین و اصلی ترین علت در بروز آنها عامل انسانی است. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابیریسک خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به برقکاران تعمیرات خطوط هوایی بخش بهره برداری از تاسیسات برق شرکتتوزیع نیروی برق تهران می باشد.مواد و روش ها: مطالعه ی حاضر، از نوع کیفی و به صورت مقطعی می باشد که با مشاهده مستقیم فعالیت ها، مصاحبه وبررسی مستندات و دستورالعمل ها، وظایف و زیروظایف با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی (HTA) آنالیز و نتایج در قالبچارت های H.T.A ارائه گردید. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید.یافته ها: تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که در مجموع 2160 خطا برای 488 وظیفه شناسایی شد که57/41% خطاها از نوع عملکردی، 7/31% درصد بازبینی، 5/7% از نوع بازیابی، 36/17% از نوع ارتباطی و 9/1% از نوع انتخابی بودند. با توجه به نتایج ارزیابی ریسک انجام شده 41/31 خطاها در سطح ریسک غیرقابل قبول 47/66% نامطلوب، 96/9% قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و 15/10 قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر (ایمن) می باشند.نتیجه گیری: با توجه به یافته ها ، بیشترین نوع خطای شناسایی شده از نوع عملکردی می باشد و در همین راستا برایکاهش این نوع خطا با استفاده از اقدامات اصلاحی لازم از جمله انتخاب افراد مناسب در جایگاه مناسب شغلی، آموزش، نظارتدومی، استفاده از ماشین های هوشمند، استفاده از سیستم های tag out و چک کردن در زمان مناسب و به روز نمودندستورالعملهای مورد استفاده، مفید و موثر می باشد.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، ریسک