منابع مالی سازمان بیمه سلامت ایران در آینه سیاستگزاری

مقدمه:

در نظام سلامت، نیازها فراوان و منابع محدود است. منابع مالی همواره محدود و کمیاب است و اهمیت آن برای کارایی و عدالت ورزی در نظام سلامت و سازمانهای بیمه سلامت دوچندان می شود. تقریبا قریب به اتفاق سازمانهای بیمه ای به دلیل کمبود منابع، بطور دائمی برای خدمت رسانی مطلوب دچار چالش هستند.

امروزه نحوه و روشهای تامین منابع مالی در بخش بیمه های سلامت کشورها، دارای اهمیت بسیار بالایی است. در ایران نحوه تامین منابع مالی در نظام بیمه ای در سیاست های بالادستی تعیین و در قالب قوانین موضوعه آمده است که بخشی از این قوانین به شرح زیر است:

مدیریت منابع نظام سلامت از طریق نظام بیمه

یکی از سیاست های بالادستی بند (7) ردیف (۷-۲) از متن سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری (18/01/1393) است که بر مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهاد ها تاکید می نماید. «مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهادها»

همچنین مطابق بند (10) به موارد زیر در راستای تامین منابع مالی پایدار در بخش سلامت تاکید شده است:

بند (10) ردیف (1) شفاف سازی قانونمند درآمدها، هزینه ها و فعالیت ها.

بند (10) ردیف (2) افزایش سهم سلامت، متناسب با ارتقاء کیفیت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی، از تولید ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت به نحوی که بالاتر از میانگین کشورهای منطقه باشد و اهداف سند چشم انداز تحقق یابد.

بند (10) ردیف (3) وضع عوارض بر محصولات و مواد و خدمات زیان آور سلامت.

بند (10) ردیف (4) پرداخت یارانه به بخش سلامت و هدفمندسازی یارانه های بهداشت و درمان با هدف تامین عدالت و ارتقاء سلامت بویژه در مناطق غیربرخوردار و کمک اختصاصی به اقشار نیازمند و دهک های پایین درآمدی.

مطابق تبصره (3) ماده (5) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، مصوب مجلس شورای اسلامی (03/08/1373) با تشکیل سازمان، وظایف، اختیارات، امکانات، کارکنان، دارایی ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته می شود، به سازمان بیمه منتقل می شود.

مطابق ماده (۱۵) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاه هایی را که از بودجه عمومی دولت استفاده می کنند به صورت برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یک از دستگاه ها پیش بینی و منظور نماید.

مطابق تبصره همین ماده علاوه بر مواردی که در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه
موظف است سهم دولت از حق بیمه سرانه خدمات درمانی مشمولان ماده ۱۳ (صندوق های کارکنان دولت، روستاییان، سایر اقشار و صاحبان مشاغل آزاد که بعدا خویش فرمایان نامیده شد) را بر حسب درصدهای مذکور و متناسب با تعداد افراد بیمه شده به صورت کمک در ردیف های خاص در قانون بودجه منظور نماید.

مطابق ماده (۳) آیین نامه اجرایی ماده (۷) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب (17/03/1374) تمامی دستگاه های مشمول ماده (۷) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (به استثنای کمیته امداد امام خمینی ( ره)) مکلفند دو نهم سهم درمان را در پایان هر ماه حسب مورد به صندوق سازمان بیمه خدمات درمانی یا صندوق سازمان تامین اجتماعی واریز و فهرست تفکیکی بیمه شدگان را در ابتدای هر سال به سازمان بیمه خدمات درمانی ارسال نمایند.

همچنین مطابق ماده (7) همین آیین نامه در صورتی که هر یک از دستگاه ها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت به تعهدات خود عمل نکنند، سازمان برنامه و بودجه مکلف است بدهی آنان به سازمان بیمه خدمات درمانی و یا سازمان تامین اجتماعی را از سر جمع اعتبارات آنها کسر و به سازمانهای یاد شده پرداخت کند و همه ساله در بودجه سنواتی روش لازم را پیش بینی کند.

ماده (5) اساسنامه تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران سرمایه اولیه سازمان را مبلغ دو میلیارد ریالبا تسهیم به دویست هزار سهم عنوان کرده و در ادامه در تبصره (1) به انتقال دارایی ها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان ها و تجهیزات مربوط به بخش های بیمه درمان کلیه صندوق ها با رعایت تبصره های (۲) و (۴) بند (ب) ماده (۳۸) قانون به سازمان اشاره می نماید.

همچنین در ماده (16) فصل چهارم این اساسنامه که به امور مالی و منابع مالی اختصاص یافته است منابع درآمدی سازمان را به این شرح بر شمرده است:

الف حق بیمه های دریافتی

ب کمک ها و هدایای اشخاص حقیقی و حقوقی.

ج منابع حاصل از هدفمندی یارانه ها.

د وجوه حاصل از خسارات، جرایم و جزاهای نقدی با رعایت قوانین و مقررات مربوط یا احکام قطعی دادگاه ها

ه درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بیمه شدگان.

و منابع حاصل از وقف در قلمروهای نظام تامین اجتماعی.

ز منابع حاصل از خمس، زکات و سایر وجوه شرعی در قلمروهای نظام تامین اجتماعی با مجوز مراجع تقلید.

ح منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهای نظام تامین اجتماعی

ط سایر درآمدهای متفرقه

قانون برنامه پنجم توسعه به دولت اجازه داد که بخش های بیمه های درمانی تمام صندوق های بیمه را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام کند. مطابق قانون برنامه، هدف از تجمیع سازمان های بیمه گر «توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به ۳۰ درصد» بود.

مطابق بند (ب) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به دولت اجازه داده شد تا بخش های بیمه‎های درمانی تمامی صندوقهای موضوع ماده (۵) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (۵) قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام نموده و تمامی امور مربوط به بیمه سلامت را در این سازمان متمرکز نماید و تشکیلات جدید را «سازمان بیمه سلامت ایران» بنامد

مطابق تبصره (4) ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه دارائیها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان و تجهیزات مربوط به بخش بیمه‎های درمان به استثناء صندوق تامین اجتماعی با تشخیص معاونت به سازمان بیمه سلامت ایران منتقل می‎گردد. اعتبارات مربوط به حوزه درمان نیز بر اساس عملکرد در قبال ارائه خدمات و محاسبه به عنوان بخشی از تعرفه استحقاقی در قالب بودجه سنواتی پیش‎بینی می‎گردد.

در ماده (۷۳) قانون برنامه هفتم توسعه آمده است به منظور تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بند (الف) پس از ذکر اقداماتی که جزء وظایف سازمان بیمه سلامت است به مطالبات سازمان بابت حق­ بیمه و خسارات تاخیر تادیه اشاره می نماید و عنوان می کند که بر اساس مفاد این قانون، در حکم مطالبات مستند به اسناد لازم الاجراست و با اعلام سازمان بیمه سلامت ایران از محل مطالبات فرد از دستگاههای اجرائی از جمله یارانه نقدی به موجب آیین نامه اجرائی که توسط بیمه سلامت ایران و همکاری سازمان هدفمند سازی یارانه ها تهیه شده و به تصویب هیات وزیران می رسد، دریافت می شود.

در بند (ب) ماده (73) قانون برنامه هفتم نیز به نحوه دریافت حق ­بیمه پایه سلامت خانوارها اشاره کند که سهمی از درآمد خانوار بوده و بایستی به شرح زیر محاسبه و اخ گردد

۱– خانواده روستاییان، عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی: معادل هفت درصد (۷%) حداقل دستمزد مشمولان قانون کار که صد­درصد (١٠٠%) آن بر مبنای بند «الف» این ماده توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین می شود.

2- کارکنان دستگاههای اجرائی: معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر آنان که بخشی از آن به میزانی که در بودجه سنواتی تعیین می­گردد از محل بودجه عمومی دولت تامین می شود.

۳– بیمه شدگان و مشترکان سازمان تامین اجتماعی: مطابق قانون تامین اجتماعی

۴– سهم خانوارهای سایر اقشار، متناسب با گروههای درآمدی: معادل 7 درصد درآمد (حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت)

بند (پ) ماده 73 قانون برنامه هفتم توسعه دولت را مکلف به پرداخت سرانه حق­بیمه پایه سلامت افرادی را که به عهده دارد به صورت کامل می نماید.

از آنجائیکه پیاده سازی نظام ارجاع و پزشکی خانواده یکی از راهکارهای کنترل هزینه ها در نظام های بیمه سلامت دنیاست با این رویکرد می توان از ردیف (1) بند (الف) ماده (69) «که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را مکلف نموده است تا با هدف ایجاد نظام هوشمند اطلاعات سلامت و استقرار کامل پزشک خانواده و نظام ارجاع در بستر الکترونیکی، ظرف دو­سال از لازم­الاجرا شدن این قانون، با آماده سازی مراکز...» در راستای پایداری منابع مالی سازمان بیمه سلامت ایران استفاده نمود.

مطابق بند (3) متن سیاست های کلی تامین اجتماعی (مصوب 21/01/1401) تامین منابع پایدار، رعایت محاسبات بیمه ای و تعادل بین منابع و مصارف و حفظ و ارتقاء ارزش ذخایر سازمانها و صندوق های بیمه گر اجتماعی به عنوان اموال متعلق حق مردم با تاکید بر امانت داری، امنیت، سودآوری و شفافیت با ایجاد ساز و کار لازم.

ردیف دوم بند (5) امور حمایتی با هدف رفع فقر و آسیب اجتماعی و تضمین سطح پایه خدمات از محل منابع دولتی، عمومی و مردمی.

بند (6) بسط و تامین عدالت اجتماعی، کاهش فاصله طبقاتی با هدفمندسازی یارانه ها، دسترسی آحاد جامعه به خدمات تامین اجتماعی، توانمندسازی، کارآفرینی و رفع تبعیض های ناروا در بهره مندی از منابع عمومی.