شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت به روش HEIST سال 86

  • سال انتشار: 1386
  • محل انتشار: نخستین کنگره بین المللی مدیریت ریسک
  • کد COI اختصاصی: RMIC01_078
  • زبان مقاله: فارسی
  • تعداد مشاهده: 2139
دانلود فایل این مقاله

نویسندگان

سیدباقر مرتضوی

دانشیار گروه بهداشت حرفه ای، دانشکده پزشکی ، دانشگاه تربیت مدرس

سکینه مهدوی

دانشجوی کارشناس ارشد بهداشت حرفه ای ، دانشکده پزشکی ، دانشگاه تربیت مد

حسن اصیلیان

استاد یار گروه بهداشت حرفه ای ، دانشکده پزشکی ، دانشگاه تربیت مدرس

شیرازه ارقامی

۹۱۲۱۹۰۹۹۷۸

چکیده

زمینه وهدف : درهرسیستمی آلارم ها و نشانگرها وسایل اعلام کننده ای هستند که شرایط غیر نرمال سیستم که نیاز به توجه و اقدام اصلاحی دارند را نشان می دهند چنانچه اصول لازم در مورد طراحی، نصب وعملکرد آنها در نظر گرفته نشود می توانند سبب بروز حوادث ناگواری چون اتش سوزی سال 1994 در پالایشگاه تزاکو شوند . این پژوهش مورد پژوهی به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت انجام شد . مواد وروش ها : با کمک سرپرست واحد، مشاهده مستقیم فعالیتها واسناد، ومصاحبه فردی وظایف اپراتوربا تاکید برعملکرد آنان دربرابرایجاد حادثه شناسایی شدند . سپس وظایف شغلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی ) ) H.T.A-Hierarchical Task Analysis آنالیز شد و نتیجه در قالب چارتهای H.T.A ارائه شد . انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با استفاده از روش HEIST(Human Error Identification in System Tools) و با درنظر داشتن عوامل موثر بر عملکرد اپراتور نظیر تعامل با نشانگرها وکنترلگرها، سازماندهی شغل وپیچیدگی وظیفه شناسایی شد و انحراف هر کدام از وضعیت نرمال با استفاده از یک سری کلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه های کار HEIST شد . یافته ها : بر اساس تجزیه وتحلیل برگه های کار HEIST مهمترین خطا ها عبارتند از عدم ردیابی وشناسایی علامت ، عدم ردیابی و شناسایی سیستم از وضعیت نرمال، چشم پوشی از علامت، ایراد در منبع علامت و ... . نتیجه گیری : به منظورپیشگیری وکاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات طراحی ، تغییر در شیفت کاری ، تغییر دراعمال کاری و .... ارائه شد

کلیدواژه ها

تکنیک - HEIST - خطای انسانی - حوادث صنعتی

مقالات مرتبط جدید

اطلاعات بیشتر در مورد COI

COI مخفف عبارت CIVILICA Object Identifier به معنی شناسه سیویلیکا برای اسناد است. COI کدی است که مطابق محل انتشار، به مقالات کنفرانسها و ژورنالهای داخل کشور به هنگام نمایه سازی بر روی پایگاه استنادی سیویلیکا اختصاص می یابد.

کد COI به مفهوم کد ملی اسناد نمایه شده در سیویلیکا است و کدی یکتا و ثابت است و به همین دلیل همواره قابلیت استناد و پیگیری دارد.