یک اشتباه کوچک اما یک خطای بزرگ
- سال انتشار: 1398
- محل انتشار: سومین کنگره ملی گزارشهای موردی بالینی
- کد COI اختصاصی: CCRMED03_390
- زبان مقاله: فارسی
- تعداد مشاهده: 813
نویسندگان
کارشناس پرستاری، سرپرستار NICU، مجتمع آموزشی درمانی امام علی(ع)، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران
کارشناس ارشد پرستاری، مجتمع آموزشی درمانی امام علی(ع)، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران
کارشناس پرستاری، مجتمع آموزشی درمانی امام علی(ع)، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران
کارشناس پرستاری،مجتمع آموزشی درمانی امام علی(ع)، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران
چکیده
مقدمه: ایمنی بیمار یک دغدغه جهانی در زمینه سلامت است. در حدود ده درصد از بیماران بستری به درجات مختلف دچار آسیب می شوند، درحالی که 75% از این خطاها قابل پیشگیری هستند. IVH گرید یک و دو، مشکلات طولانی اثر ندارند. IVH گرید سه و چهار، خونریزی شدیدتری در مغز رخ می دهد. در IPH در بافت مغز کلات تشکیل شده و با بلاک جریان CSF، هیدروسفالی رخ می دهد.معرفی بیمار: نوزاد پسر 27 هفته، با وزن یک کیلوگرم، حاصل زایمان NVD در منزل از مرکز دیگر اعزام شد. حال عمومی بسیاربد، اینتوبه، تحت درمان با دوپامین و دارای اختلالات اسید و باز بود. در ریپورت سونوگرافی مغز پرتابل انجام شده در بالین نوزاد عبارت در حال حاضر شواهد اتساع بطنی قابل توجه و شواهد IPH رویت شد تایپ شده بود که با توجه به بهبودی روزبه روز مددجو و عدم تطابق با شواهد بالینی، روند درمان همچنان ادامه یافت. در سونوگرافی های هفته های بعد، به ترتیب، IVH گرید 2، گرید 1 و در نهایت نرمال گزارش شد. متوجه شدیم که عبارت رویت شد در سونوگرافی اول، اشتباه تایپی بوده و عبارت اصلی رویت نشد بوده است.بحث و نتیجه گیری: با توجه به اهمیت IVH در نوزادان و تاثیر آن در روند بهبودی، با تحلیل ریشه ای این خطا، در صدد مطرح کردن نکات آموخته شده برآمدیم. خوشبختانه در این مورد به سونوگرافی اول اکتفا نشد و اهمیت توجه به شواهد بالینی مشهود می باشد. ایجاد فرهنگ ایمنی برای پیشگیری از خطاهای این چنینی مسئله ی مهمی است. با توجه به نه راه حل ایمنی و خطا در ارتباط موثر بین پزشک و تایپیست و پرسنل پرستاری در زمان اقدامات پاراکلینکی، حضور پرستار در زمان انجام این اقدامات مفید خواهد بود تا در صورت اشتباهات اینچنینی(تایپی) پیگیریهای بعدی صورت گیرد.کلیدواژه ها
ایمنی بیمار، IVHمقالات مرتبط جدید
- بررسی تاثیر اندازه، استقلال هیئت مدیره و کیفیت کمیته های هیئت مدیره بر مسئولیت پذیری اجتماعی مرتبط با حوادث طبیعی در شرکت های پذیرفته شده در بورس اوراق بهادار تهران
- تاثیر ریسک سیستماتیک و ریسک تداوم فعالیت بر رابطه بین مسئولیت اجتماعی و نگه داشت وجه نقد
- تاثیر مدیریت اعتبارات کارآمد بر سودآوری بانک های پذیرفته شده در بورس اوراق بهادار تهران
- Antimicrobial Properties and Shear Bond Strength of Composite Used in Orthodontics Following the Addition of Curcumin-Reduced Nanographene Oxide
- Identification of Potential Glucosyltransferase Inhibitors from Cinnamic Acid Derivatives Using Molecular Docking Analysis: A Bioinformatics Study
اطلاعات بیشتر در مورد COI
COI مخفف عبارت CIVILICA Object Identifier به معنی شناسه سیویلیکا برای اسناد است. COI کدی است که مطابق محل انتشار، به مقالات کنفرانسها و ژورنالهای داخل کشور به هنگام نمایه سازی بر روی پایگاه استنادی سیویلیکا اختصاص می یابد.
کد COI به مفهوم کد ملی اسناد نمایه شده در سیویلیکا است و کدی یکتا و ثابت است و به همین دلیل همواره قابلیت استناد و پیگیری دارد.